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目前，世界各地多发原发性癌（MPC）的发病率正在逐渐上升，MPC 是指同一患者在不同部位或器官同时或先后发生2个或2个以上的原发性恶性肿瘤。
本文介绍了一个罕见的 MPC 病例，发表在Front Oncol期刊，病例报告中详细报道了中国医学科学院肿瘤医院收治的一名 77 岁患有同步原发性食管胃连接腺癌、十二指肠腺癌和胰导管腺癌（PDAC）的女性老年患者，这种癌症组合非常少见且治疗很棘手。
在临床诊疗时，专家需要判断优先治疗哪一种肿瘤，评估单个肿瘤危害并进一步安排治疗，因此需要多学科团队为该患者设计个性化的治疗方案。
患者最终实现了18个月的总体生存时间，这比单纯局部晚期胰腺癌患者的中位生存时间（6~11个月）延长 63%～200%。
病例简介
患者，女，77岁，因轻微腹痛和间歇性发烧（最高温度为39°C），出现黄疸和皮肤瘙痒 5天就诊。在每年定期体检时，进行腹部超声检查诊断出十二指肠肿物。
&&胃镜检查：食管胃交界处有浅表溃疡，十二指肠乳头出现多个肿块（如图1）。
图1：胃镜检查
&&胰腺磁共振胆管胰腺造影（MRCP）检查：胆管末端可见占位，管腔完全闭塞，病灶范围大小约为2.6x1.7厘米，怀疑恶性肿瘤（如图2）。胰腺体部可见占位，大小约为2.0x2.3厘米，边界不清，也不能排除恶性肿瘤的可能性。
图2：MRCP检查
&&内窥镜活检：病理结果显示，食管胃连接处和十二指肠乳头组织都存在腺癌（如图3A）。
图3：病理检查
高龄 MPC患者，多学科联合救治
患者在医院接受了两次手术。
&&第一次手术：全身麻醉下进行的内窥镜粘膜下剥脱术（ESD），最终病理结果显示为食管胃交界中度分化腺癌（如图3B）；
&&第二次手术：全身麻醉下进行了腹腔探查。术中发现，胰腺内有一个不可切除的肿瘤，肿瘤紧紧附在肠系膜血管上，无法分离，大小约为3x4厘米。术中胰腺活检结果显示腺癌（图3C）。
第二次手术后第14天出院，手术后的第一个月，患者恢复了术前饮食，腹痛显著改善，没有发热出现。
&&六个周期的化疗：2019年6月10日至10月21日，患者在肿瘤内科接受了六个周期的化疗，使用药物为Abraxane联合S-1 胶囊。
六次化疗后，患者的肿瘤标志物仍未正常 (CEA 15.25 ng/ml；CA199 580.6 U/ml；CA242&200 U/ml)，然而，在整个化疗期间，多次随访胸部和腹部CT和MRI扫描，没有发现肿瘤进展或远处转移的证据。
&&质子放射治疗：四个月后，患者的CA199水平增加到20000 U/ml，胸部MRI显示胸椎转移。然后，患者于2020年2月又接受了质子放射治疗。放射治疗取得了一些令人鼓舞的治疗结果，患者的CA199水平曾一度降至700 U/ml。
不幸的是，2020年6月检测到肺转移，患者的CA199水平再次上升, 最终于2020年8月27日死于癌症恶病质（如图4）。
图4：患者治疗与进展流程
MPC 诊断与治疗总结
MPC最常发生在呼吸系统和消化系统，食管癌和口咽癌是最常见的MPC类型。部分研究报告称，多发性原发性癌症患者的发病率为5.2%~23%，其中消化系统中多种原发性癌症的发病率为2%~17%。
本病例中出现的胰腺癌 MPC 较为少见，在既往的 MPC 病理报告中，与胰腺癌关联较常见的组合有：胰腺癌和肝细胞癌；胰腺癌和胆癌；胰腺癌和胃癌；胰腺癌和乳腺癌；胰腺癌和结肠癌。此外，胰腺癌与其他肺癌、肾癌、宫颈癌、卵巢癌、前列腺癌、甲状腺癌之间的联系很弱，报告频率较低。
MPC 发生机制
一些研究推测，MPC的发展与不健康的生活方式、遗传易感性、化疗和放疗的副作用、免疫力弱等有关。
在本病例中，患者超重BMI为27.7kg/m2。高BMI是发生恶性肿瘤，特别是消化系统肿瘤的公认风险因素。
此外，该患者之前曾接受过部分甲状腺切除术，激素失调也可能是肿瘤发展的风险因素。最后不容忽视的因素是，衰老的肿瘤易感性增加，且相关免疫力减弱，都给了 MPC 可乘之机。
MPC的治疗选择
在诊断和治疗多种原发性癌症时，应尽快使用手术或活检来做出明确的诊断。
然而，胰腺癌是一种侵袭性肿瘤，死亡率高，预后不佳。当胰腺癌患者患有多种原发性癌症时，应优先考虑胰腺癌的多学科综合治疗。在本病例这种情况下，ESD首先用于切除食管胃结病变，由于肿瘤局部进展和患者家属意愿无法进行胰腺十二指肠切除术，但术中放疗与术后辅助化疗相结合，及时使用，在六个周期化疗期间没有观察到肿瘤进展或远处转移，这表明术中放疗与术后辅助化疗相结合能够在一定程度上控制晚期胰腺癌的生长。
在本病例中，患者在发生远处转移时接受了质子放疗，CA199的水平显著下降（从20000 U/ml降至700 U/ml）。质子放射治疗是一种用于治疗局部晚期疾病的外束放射治疗方式，使用质子束向肿瘤提供高度聚焦的辐射剂量。近年来，质子放疗在治疗胰腺癌方面也受到越来越多关注，这种治疗有望延长部分敏感患者的生存时间，本病例中的患者在治疗之初也表现出较好的治疗反应。虽然患者最终在18个月的总体生存期后去世，但这比局部晚期胰腺癌患者的中位生存时间（6~11个月）要长得多。
总之，MPC 治疗需要坚持多学科综合治疗的概念，个性化的精确治疗对多发性原发性癌症患者特别有价值。本病例和总结分析部分的经验，将为临床医生提供指导和参考。
专家简介
王成锋 教授
国家癌症中心 中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主任
分子肿瘤学国家重点实验室 PI，主任医师、二级教授
北京协和医学院博士生导师
北京航空航天大学前沿科学技术创新研究院博士生导师
享受国务院政府特殊津贴专家、国之名医
主要专业领域和成绩：主要从事胰腺和胃肿瘤的诊治及相关基础研究。尤其在在胰腺癌规范化诊治、以术中放疗(IORT)为基础的胰腺癌综合治疗等方面，达国际领先水平；专注于胰腺癌基因测序、3D空间结构等相关研究,发表论文200篇，其中SCI论文(NG、Theranostics 、Advanced Science等)60余篇，IF：200分，中华系列期刊论文50篇。牵头制定国际和国内胰腺癌和胃癌诊治规范、指南及专家共识10余项，多项研究成果被NCCN指南等国际指南、共识所引用。承担国家及省部级课题20余项。获教育部科技进步二等奖等10余项
主要学术兼职：国际术中放疗协会理事《Director of the ISIORT》，中国医师协会肿瘤医师分会副会长，中国医药教育协会副会长，中国医疗保健国际交流促进会常务理事，中国医药教育协会常务理事，中国医疗保健国际交流促进会胰腺病学分会主委，中国医药教育协会腹部肿瘤分会主委，中华医学会肿瘤学分会胰腺癌专委会副主委，海峡两岸医药交流协会胰腺癌专委会主委，海峡两岸医药交流协会微创分会副主委等20余项。
专家简介
杜永星 教授
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科，主治医师，医学博士
毕业于北京协和医学院，主要从事胰腺癌、胃癌等消化系统肿瘤基础与临床研究，擅长微创微创外科手术治疗，先后在Cancer Research、Cancer Letters、Advanced Science等发表论文十余篇，并受邀在ASCO、ACS、ESMO Asia等国际会议上进行报告。
主持国自然青年基金1项，参与国家及省部级课题6项，曾获北京市普通高等学校优秀毕业生、北京协和医学院优秀博士学位论文、国家留学基金委公派博士后等多项荣誉称号。
目前任中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会青年委员、健康科普分会青年委员、中国抗癌协会胃癌专委会青年委员、中国抗癌协会科普分会委员等职务。
参考文献：
[1] Yongxing Du, Yunjie Duan, Lipeng Zhang, Zongting Gu, Xiaohao Zheng, Zongze Li, Chengfeng Wang. A Female With Synchronous Multiple Primary Malignant Tumors in the Esophagogastric Junction, Duodenum and Pancreas: Case Report and Review of the Literature. Front Oncol. 2022; 12: 890587.Published online 2022 May 30. doi: 10.3389/fonc.2022.890587
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