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在今年欧洲心脏协会年会上，丹麦心血管疾病筛查随机对照试验（ DANCAVAS）首次公布了5年随访的研究结果，并在New England Journal of Medicine同步发表了该项研究的详细内容。首都医科大学附属北京安贞医院赵冬教授对研究进行了解读。

DANCAVAS研究的主要目的是评价对社区人群普遍用CT筛查冠脉动脉粥样硬化亚临床病变（以冠脉钙化积分为指标）和主动脉和髂动脉血管瘤是否可有益于降低人群总死亡和心血管病事件的风险。但是，和预期相反，这项备受关注的研究为阴性结果，结论为采用影像学为基础的社区人群心血管疾病筛查对5年的全因死亡率没有影响。

迄今为止，包括《中国心血管疾病一级预防指南》在内的多部国内外心血管病预防指南均将冠脉钙化积分列为动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的风险增强因子，以增加传统的危险评估工具识别高危人群的准确性，有助于正确的治疗决策；不少学者呼吁进一步重视和扩大冠脉钙化积分的评估在ASCVD一级预防中的应用。但缺少冠脉亚临床病变早期检出对心血管病发病结局影响的随机对照试验研究证据。

DANCAVAS研究结果是否证明了CT筛查冠脉钙化病变和评估缺少应用价值呢？笔者认为这项研究结果并不能回答此问题。

专家解读

首先，筛查冠脉亚临床病变的主要作用是促进一级预防高危人群的识别，尽早对危险因素进行药物干预。而超过70岁的男性基本都属于ASCVD的高危人群，因此，在70岁以上人群中进行冠脉钙化病变的筛查本身就缺少必要性。而DANCAVAS研究入选人群为65-74岁的男性，较大比例人群年龄在70岁以上。

亚组分析也发现，在70岁以上人群中筛查对总死亡结局没有影响（HR=1.01，p=0.74）但在相对年轻的65-69岁亚组中，接受筛查的人群的总死亡率明显低于未接受筛查人群。（HR =0.89 p=0.004）这提示冠脉钙化积分评价的受益人群主要是70岁以下人群。

其次，丹麦是ASCVD预防颇有成效的国家，在欧洲属于心血管疾病低风险的国家，且实行全民免费医疗。因此，DANCAVAS研究无论是接受筛查的入选人群还是未接受筛查的入选人群，基线接受降压、降脂和抗栓治疗的比例已经很高。而筛查后对检出的冠脉钙化积分较高人群采取的干预措施也不过是推荐抗栓、他汀降脂和生活方式指导。

研究者很可能高估了研究样本检出阳性研究结局的概率。即便如此，本研究依然发现影像学心血管疾病筛查对降低脑卒中以及包括总死亡、脑卒中、心肌梗死在内的联合终点的风险有明确的影响作用。

因此，笔者认为，这项研究设计所获得结论的外推有极大的局限性。CT筛查冠脉粥样硬化亚临床病变是否能广泛应用依然需要进一步的评价，特别是对中青年人心血管病危险分层、治疗决策和改善预后的价值、费用效益和安全性。