12月12日，六盘水市召开职工基本医疗保险门诊共济保障政策解读新闻发布会，介绍全市职工医保门诊共济保障工作情况，使参保职工进一步了解门诊共济保障政策。

据介绍，今年6月，六盘水印发了《六盘水市关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案》（以下简称《实施方案》）。方案明确进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担。

对于这项全新的医保政策，不少职工点赞之余，全家如何共济、门诊如何报销等具体操作环节成为职工最关心的问题。对此，发布会进行了解读。

“门诊共济”有什么含义？第一，就是发挥统筹基金的共济作用，对参保职工在定点医疗机构发生的符合医保政策范围内的普通门诊费用进行报销，使包括普通门诊在内的门诊就医患者也能享受到统筹基金报销待遇，也就是常说的“门诊统筹”；其次，实施“门诊共济”后，参保职工个人账户可由配偶、子女、父母共济使用，提高了个人账户使用效率，加之账户共济可用于居民医保个人缴费、职工大额医疗费用补助个人缴费等，从另一个方面为参保人纳入多层次医疗保障体系提供了便利。

“这次制度改革的核心是门诊医疗费用从原有的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。”六盘水市医保局四级调研员吴晓颖说。

此项政策的出台，让保障模式发生了变化，补齐了基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原有的积累式走问了互助共济式；提高基金使用效率，将沉淀的个人账户累计结余转变为实实在在的基金投入，提升制度效能；加大了对基层医疗服务的资源优化配置，支持基层医疗服务机构的发展和医疗资源利用等三个方面的意义。

《实施方案》主要内容为建立健全普通门诊统筹保障机制——将职工医保参保人员普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围，职工在医保定点医疗机构就诊的，年度起付标准确定为150元，根据不同医疗机构级别设置梯度支付比例，一级及以下医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构政策范围内支付比例分别为 70%、60%、50%，退休人员支付比例高于在职职工5个百分点，年度最高支付限额为2000元；优化完善慢特病门诊保障制度——根据省级统一部署逐步扩大慢特病门诊病种范围，并执行全省规范统一的慢特病病种名称、办理标准和待遇政策。参保人员的慢特病门诊资格由其自主选定一家市内二级（含）以上慢特病门诊定点（协议）医疗机构进行认定，认定后的慢特病患者可以在省内慢特病门诊定点（协议）医疗机构就医，在省外可以选择不超过2家定点医疗机构门诊就医，具有传染性的慢特病患者按规定选择传染病防治定点医疗机构就医，同时简化办理手续和流程，更好满足参保人员医疗需求。

延伸拓展门诊保障形式——按照国家和省“双通道”管理要求，对纳入“双通道”管理目录的药品在定点零售药店和定点医疗机构实行统一的报销政策，为参保患者购药提供更加便捷、可及的服务，以医保电子凭证为入口，推进“移动支付”“诊间结算”，优化就医流程，推进医疗保障公共服务均等可及。

改进个人账户计入办法——调整个人账户和统筹基金结构。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入本人个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金划入，划入标准为上一年度基本养老金水平的3%。调整统筹基金和个人账户结构后增加的统筹基金主要用于建立普通门诊统筹保障机制，提高参保人员门诊待遇；

规范个人账户使用范围——个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。另一方面，扩大了个人账户使用范围，个人及配偶、父母、子女在定点医药机构发生的应由个人支付的医药费用，可以从职工本人的个人账户支付。

完善与门诊共济保障相适应的付费机制，规范诊疗行为——探索从糖尿病、高血压等治疗方案明确、评估指标清晰的慢性病入手，对基层医疗服务实行按人头付费，切实落实慢特病门诊管理服务要求。依据国家医保药品支付标准政策，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。

提高基金使用效率，强化对医疗行为和医疗费用的监管——建立健全医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，强化对医疗行为和医疗费用的监管，符合条件的职工医保参保人员可在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算，逐步将更多门诊慢特病的相关治疗费用纳入异地就医直接结算范围。

“下一步，六盘水市医保局将严格按照时间节点完成调整普通门诊报销政策、优化完善慢特病门诊保障制度、调整个人账户计入等政策，充分发挥医保经办服务窗口、基层医保经办网点、定点医药机构优势，及时、准确提供政策解释和引导。”吴晓颖说。（记者 王瑞刚）