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中外专家共话CBCS与NCCN乳腺癌指南差异，精彩纷呈的学术盛宴强势来袭。

2022年11月20日，由中国抗癌协会乳腺癌专业委员会（CBCS）、中国民族卫生协会共同主办，深圳市人民医院承办的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2021年版）》全国巡回报告会中青年专家巡讲深圳站成功召开。本次巡讲汇聚国内外乳腺癌领域知名专家学者，围绕CBCS指南解读、国内外指南差异及临床病例，为与会者呈现了一场精彩绝伦的学术盛会。现撷取会议重点内容整理如下，以飨读者。

主席致辞：CBCS指南专家巡讲深圳站拉开序幕

大会特别邀请汕头市中心医院吴智勇教授、深圳市人民医院周文斌教授担任荣誉主席，中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授担任飞行主席，复旦大学附属肿瘤医院张剑教授担任云端主席，深圳市人民医院胡泓教授、汕头大学医学院第二附属医院李志扬教授担任执行主席。胡泓教授在致辞中表示，独学而无友，则孤陋而寡闻；勤学而交流，则博学而睿智。在学习CBCS指南更新的同时，探讨国内外指南及临床实践的差异。希望国内外观念的碰撞能为大家带来新的启发和收获。

图1. 胡泓教授

李志扬教授、周文斌教授在致辞中对与会专家致以诚挚的谢意，并预祝会议圆满成功。

图2. 李志扬教授

图3. 周文斌教授

吴智勇教授表示，专家巡讲等活动加速了CBCS指南的推广和普及，从而推动中国乳腺癌规范化诊疗进程。本次大会首次将CBCS与NCCN指南进行对比讨论，形式新颖，期待中外观点碰撞为大家带来更深的理解及更好的学习效果。

图4. 吴智勇教授

徐莹莹教授在致辞说道，CBCS指南是我国乳腺肿瘤诊治领域最早、最全面的临床实践蓝本，在过去十多年的推广中，从内容到形式都有所创新，尤其是精要版小红书可谓是深入人心。本次巡讲将是2022年版小红书更新后的最后一次巡讲，在胡泓教授的设计下颇具创意。通过国内外差异的对比，知已知彼，博采众长，从而优化我们自己的临床实践蓝本。

图5. 徐莹莹教授

张剑教授表示，本次巡讲的创新形式为未来的CBCS指南巡讲提供了一种借鉴。过去大家是CBCS指南的编纂者、传播者，现在也是指南的比较者，通过比较促进指南的规范化，使其历久弥新。

图6. 张剑教授

第一环节：CBCS与NCCN指南在乳腺癌局部治疗的差异

学术分享

在徐莹莹教授的主持下，广东省中医院许锐教授深入解读了CBCS与NCCN指南在乳腺癌外科治疗中的主要差异，包括导管内癌是否需要做前哨淋巴结活检、保乳手术禁忌症差别、腋窝淋巴结阴性时是否行前哨淋巴结活检。徐莹莹教授总结道，国外指南对于乳腺癌外科治疗的推荐以降阶梯为主，也将是国内乳腺癌外科治疗的趋势。

图7. 徐莹莹教授、许锐教授

随后，在上海交通大学附属第一人民医院朱丽教授的主持下，美国西北大学医学院纪念医院Seema Khan教授分享了CBCS与NCCN指南中对于保乳或全切术后出现1-2枚淋巴结转移的患者是否进行腋窝淋巴结清扫及后续放疗的区别，NCCN指南推荐对此类患者应该豁免腋窝淋巴结清扫，从而提高患者生存质量，降低腋窝水肿风险。

图8. 朱丽教授、Seema Khan教授

中外对话

在朱丽教授的主持下，Seema Khan教授、山东省肿瘤医院邱鹏飞教授、中国医科大学附属第一医院于鑫淼教授、北京大学深圳医院刘晓岭教授、深圳市第二人民医院陈伟财教授、汕头大学医学院附属肿瘤医院吴俊东教授共同参与中外专家对话环节，围绕乳腺癌外科治疗的临床实践热点问题交流了以下意见与心得：

图9. 中外对话

Z0011研究回答了“前哨淋巴结转移是否进行外科手术、腋窝清扫”的问题，但并没有明确是否进行区域淋巴结放疗。对此，Seema Khan教授表示，1-3枚淋巴结转移且未进行腋窝清扫的患者，腋窝淋巴结、锁骨上以及内乳淋巴结建议行辅助放疗。

2022 NCCN指南V2版将保乳和全乳切除分开阐述，目前在美国的临床实践中，对于cT1-2N0M0的患者，无论是保乳或者是全切的患者，术中一般不行前哨淋巴结冰冻病理，如术后石蜡病理1-2枚淋巴结转移，大多数患者未接受进一步腋清，而会对这部分患者推荐腋窝淋巴结放疗。国内临床实践中，全乳切除的患者一般还是会行冰冻病理，如术中冰冻病理阳性的患者会进行腋窝淋巴结清扫；冰冻切片阴性但术后病理阳性，如患者有且只有一个宏转移，在局部控制良好且全身治疗得以保障的情况下，可以考虑不做进一步腋窝淋巴结清扫。

出于对病理低估的担忧，国内临床医生通常会对术前真的为原位癌的保乳患者进行前哨淋巴结活检，而国外的临床实践则是会先行保乳手术，在术后病理发现浸润灶时才会补充行前哨淋巴结活检。

双示踪剂多适用于接受新辅助治疗的女性患者，多数未行新辅助治疗的美国患者使用单一核素示踪剂。

第二环节：HER2阳性和TNBC患者的（新）辅助及强化治疗策略

学术分享

在复旦大学附属肿瘤医院余科达教授的主持下，广东省人民医院杨辞秋教授从“HER2阳性和TNBC新辅助适应症问题、高危TNBC新辅助是否加入PD-1抑制剂以及HER2阳性新辅助后non-PCR强化治疗问题”三个方面分享了CBCS指南（新）辅助治疗与NCCN指南的差异。杨辞秋教授指出，HER2阳性和TNBC新辅助适应症C分期应在2cm以上，高危TNBC新辅助治疗建议加入PD-1抑制剂，对于non-PCR患者强化治疗的首选方案为T-DM1，双靶可作为MP4级的次选方案。

图10. 余科达教授、杨辞秋教授

德国大学圣安东尼奥医学中心Virginia Kaklamani教授围绕“70基因能否作为可行性预测工具、卵巢抑制治疗替代化疗的证据等级是否足够、HER2阳性乳腺癌新辅助治疗和术后残留疾病的最佳方案、TNBC患者能否常规使用铂类药物、美国临床实践中对双磷酸盐的应用态度”等问题展开精彩分享。在中国21基因检测不可及的情况下，70基因检测也是一种可行的方式。临床实践中较少使用卵巢抑制治疗替代化疗，根据STEPP评分判断患者能否使用卵巢抑制治疗。目前，美国新辅助治疗以双靶为基础的联合治疗方案为主，辅助强化治疗首选T-DM1，奈拉替尼在三阳性及脑转移患者中具有一定优势。TNBC患者通常采用帕博利珠单抗+紫杉醇+卡铂及EC方案进行新辅助治疗，但辅助治疗不使用卡铂，如PD-1不可用时新辅助治疗会使用铂类。此外，Virginia Kaklamani教授表示，双磷酸盐的使用在美国临床实践中暂无统一标准，高危患者会使用双磷酸盐辅助治疗2年，从而降低复发风险。

图11. Virginia Kaklamani教授

中外对话

在张剑教授的主持下，Virginia Kaklamani教授、汕头大学医学院第一附属医院林豪雨教授、大连医科大学附属第二医院徐岭植教授、广东省中医院戴燕教授、北京大学深圳医院胡慧教授、北京大学深圳医院农巧红教授参与中外专家对话环节，围绕上述5个问题展开激烈讨论，形成以下观点：

图12. 中外对话

多基因检测对于HR阳性患者在早期阶段的临床治疗决策有一定影响，N1的患者能否通过基因检测来豁免化疗，中国医生对此持有谨慎意见。21基因检测的循证证据来自国外人群，在中国人群的使用价值尚需进一步验证。

出于心脏毒性及罕见引起白血病等安全性问题，一般不用EC-THP方案进行新辅助治疗。

含铂类方案并不是目前临床实践的常规方案，而且在新辅助的领域也未发现BRCA突变的患者对铂类更敏感，但是在使用EC方案后如疗效不佳会考虑加入铂类药物。

对于部分年轻如30岁以下、肿瘤＞5cm的导管原位癌会否行辅助曲妥珠单抗治疗这个问题，国外专家表示原位癌总体复发风险较低，并且NSABP B-43研究显示曲妥珠单抗的加入并未改善患者预后，因此对于HER2阳性导管原位癌不推荐曲妥珠单抗进行辅助治疗。

在早期乳腺癌辅助尤其是联合内分泌治疗的患者中，如预防骨折则使用双磷酸盐5年，预防复发则使用2年。

第三环节：HER2阳性早期乳腺癌的系统化治疗

学术分享

在福建省立医院叶松青教授的主持下，中山大学附属肿瘤医院徐菲教授分享了HER2阳性早期乳腺癌系统治疗的精彩内容。早期乳腺癌的治疗目标是治愈，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗（HP）的双靶方案兼具高pCR率和长期生存获益，并且其良好的耐受性是确保早期乳腺癌治疗与手术顺利开展的基础，是带来生存获益的第一个时机。选择规范化的辅助治疗方案则是实现治愈的第二个时机，曲妥珠单抗+帕妥珠单抗+T-DM1从新辅助到辅助治疗，根据是否获得pCR为患者选择不同的辅助强化治疗方案，进一步助力HER2阳性乳腺癌患者实现治愈目标。

图13. 叶松青教授、徐菲教授

专家论道

在广州市妇女儿童医疗中心李杰教授的主持下，汕头市中心医院邱斯奇教授、中山大学孙思邈纪念医院汪颖教授、揭阳市人民医院蔡振海教授、汕头大学医学院附属肿瘤医院陈春发教授、惠州市第三人民医院邓素华教授、深圳市龙岗中心医院林宝行教授展开精彩讨论，提出以下几点看法：

pCR的预后价值在HER2阳性和TNBC患者中值得肯定，在出现明显改善pCR的新治疗方案时也可以作为一种考量因素。基于现有的循证医学证据及国内外指南推荐，以HP为基础的联合方案无疑是HER2阳性乳腺癌的治疗优选。

HR阳性患者占HER2阳性患者的一半，这类患者对化疗的敏感性较弱，目前已有三阳性患者豁免化疗的探索性研究正在开展中。此外，三阳性乳腺癌患者的评价体系也值得进一步探讨。

鉴于TNBC、HER2阳性及Luminal型乳腺癌的推荐治疗方案存在明显差异，患者的综合治疗方案应在所有检查信息齐全的情况下制定。但如果免疫组化或FISH检测结果较为延后，对于肿瘤体积较大、淋巴结转移、肿瘤负荷较高的HER2阳性患者，也可采用EC方案进行新辅助治疗，后续在序贯HP双靶；TNBC患者则序贯P或改用双周密集的方案。

卡铂的剂量需要根据肌酐变化进行调整，但临床实践中卡铂达到600mg已经是多数情况下的有效剂量浓度，通常不会每次调整剂量。

小红书中推荐中高危HER2阳性患者使用奈拉替尼作为辅助强化治疗策略，基于药物可及性及循证证据，在分期偏晚且既往未使用过新辅助治疗的患者中，HP双靶结束后使用奈拉替尼进行强化治疗是合理的。

帕妥珠单抗在2022年版医保目录的适应症包括HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗，具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。其中高复发风险的患者是指符合APHINITY研究入组标准的人群。

而后，在辽宁省肿瘤医院张强教授的主持下，罗湖区人民医院张健教授分享了一例“HR+/HER2-low的病例”，揭阳市人民医院徐国栋教授，汕头大学医学院附属肿瘤医院曾德教授、翟田田教授、魏晓龙教授，韶关市第一人民医院卢海教授，深圳市人民医院杨翼鹏教授对这一病例的治疗过程及治疗策略进行了讨论。

图14. 张强教授、张健教授

总结

最后，徐莹莹教授、周文斌教授、李志扬教授、胡泓教授作了大会总结发言。诊疗流程、药物获批不同适应症及可及性差异等原因造成了中外指南的差异，对这种差异的总结让大家知其然也知其所以然，从而深刻体会到指南带来的规范化诊疗流程。在临床实践中通常会遵循指南进行治疗，但随着疾病的进展，往往会出现指南也无法解答的情境。通过病例分享环节收集特征性病例，提炼出指南暂未覆盖的内容形成共识，将有助于推动基层医院的规范化诊疗进程，惠及更多基层医生。同时，对所有与会专家、罗氏及会务公司表示感谢，也期待线下交流会早日到来。

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