莱西融媒12月29日讯 日前，山东省医疗保险事业中心印发《关于表扬全省医疗保障经办管理服务规范提升优秀案例的通知》，我市医疗保障局提报的《“五措”并举谱写医保规范化建设“新篇章”》成功入选全省医疗保障经办管理服务规范提升“综合类”优秀案例。

规范化建设是推动医保经办服务提档升级的重要举措，我市医疗保障局坚持标准为基、示范引领，将2022年确定为局标准化建设年，创新五项举措，对医保管理与服务行为建标立标、定性规范，高标准推进规范化建设，为加快医保事业高质量发展赋能助力。

一、制度夯基，划好规范化建设“标准线”

坚持以强制度建立高标准，引导激励医保干部职工规范高效办事，促进各流程有效衔接。制定并出台《莱西市医疗保障局“标准化建设年”实施方案》，以“管用高效”为原则，新制定并完善了54项制度，包含政务运行、信息化建设、医保经办服务、定点医药机构管理、干部队伍建设五大方面，进一步规范工作流程、明确工作要求、厘清工作职责，初步建立起涵盖医保各项要素、全部流程的制度体系，共解决9项堵点问题，工作效率提速30%，为医保事业发展奠定了坚实基础。

二、平台赋能，打造规范化建设“加速器”

强化平台思维，借力互联网和大数据手段，活用沉淀的医保数据，提升数据的归集、共享和分析能力，为科学使用和管理医保基金提供有力支撑。活用医保电子病历智能审核、智能化无感式患者管理、医保医师考试三大系统，实现病历审核范围扩大至100%，审核周期由45天缩短至3天，违规费用较医保局成立之初下降90%；住院欺诈骗保行为远程、实时、精准查处；全市医保医师政策掌握水平大幅提升，自觉减少违规行为。2022年2月15日，我市在青岛医保工作会议上就病历智能审核工作经验进行了交流发言；典型做法被《莱西工作》刊发，市委主要领导进行批示；《“2+1+4”探索医保智能审核新路子》等四篇经验信息被中国医疗保险刊发。同时，依托国家、省、青岛市建设医保信息系统，将独立开发运行的多个智能系统进行整合，搭建莱西市智慧医保管理平台，实现信息互通和共享，并对日均费用、次均费用等重点数据进行即时归集分析，动态掌握基金运行情况，有力保障政策执行和科学决策。该平台被作为典型参与省智慧城市建设案例评选。

三、队伍添力，抓实规范化建设“支撑力”

全面贯彻落实“作风能力提升年”活动，将干部职工作风能力提升作为医保事业发展的最重要动力，突出实干担当导向，完善干部队伍管理、使用和考核机制，让优秀干部标准更高、质量更好。一是推动医保政策学习考试常态化。落实周五学习制度，每周安排中层干部轮流进行政策述讲，定期组织考试，开展业务知识竞赛，并将结果与科室、个人奖惩挂钩，营造崇尚学习、争先创优的良好氛围。自考试制度实施以来，全员医保业务能力测试合格率达100%。二是强化重点工作督查。确定医保局年度突破创新事项并建立落实台账，实行重点工作具体化、具体工作项目化、项目管理责任化、责任落实高效化。开展岗位标兵评比，对表现突出的科室及个人进行鼓舞激励，引导医保干部转变作风、提升能力。三是发挥考核激励引导作用。进一步完善个人和科室考核制度，重新明确考核标准，按照“日常+年终”并行的得分方式，增加担当作为、积极创新指标加分权重，激发考核的正向效能。

四、机制增效，增强规范化建设“落实力”

将建立健全长效机制作为标准化建设的重要保障，切实解决工作落实不到位问题。在长期护理保险制度实施方面，规范失能人员评估、用药、护理费用上传等流程，运用刷脸、录音、录像等手段，开展全覆盖检查、定期随访，建立有效的监管机制，确保制度的稳定、可持续发展。在加强日常稽核方面，在实现全覆盖的基础上，对单月统筹支付额超过指标30%的、连续2个月统筹支付额超过指标20%的机构进行重点稽核，同时与卫健、公安等部门进行联合检查，并借助莱阳莱西一体化发展先行区建设契机，与莱阳市医保局建立长期交流机制，双方定期互派人员开展稽核，进一步堵塞监管漏洞。在医保经办服务提升方面，对医保服务大厅进行升级改造，建设四个功能区，设置统一的形象墙、经办柜台和指示标志，进一步完善设施设备，争创省级医保经办服务标准化窗口，同时聘请专业团队进驻，实行标准化服务。在延伸服务方面，建立31个医保工作站和35个村级医保+银行服务助农点，在望城街道7个农村社区服务中心和南墅镇人寿保险业务网点开展了医保业务代办帮办试点，实行办事流程、服务标准、制度建设“三统一”，实现医保延伸服务规范、高效，基层医保服务站点年办件量达20000余件，莱西医保综合服务窗口被青岛市委市政府授予“为民服务示范岗”荣誉称号，群众对基层医保服务满意度较年初提高至98%。

五、宣传提气，提升规范化建设“惠民度”

按照“官微定期发布+直播专题解读+线下活动宣传”的思路，打造全方位、广覆盖的标准化医保宣传体系，增强群众对医保工作的认知度。在“莱西市医疗保障局”“掌上莱西”“握得莱西”等官方微信公众号，开设“医保政策咨询台”“医保小课堂”等专题栏目；创建“老万侃医保”抖音账号，通过短视频形式解读政策、传播医保故事；建立“莱西市医疗保障局政策直播间”，针对异地就医、参保缴费等群众关心的热点问题，由分管负责人进行线上解读；组织业务骨干组建宣讲队伍，开展“进机关进企业进学校进医院进社区”活动，进行现场解答和专业指导，让群众“零距离”了解政策。今年以来，已在各类渠道发布200余期政策解读内容，医保政策直播间累计观看人数已超9万人次，“老万侃医保”抖音号播放量达5万人次，群众对医保工作和医保政策知晓度明显提高，为惠民政策落实落地奠定了坚实基础。