来源：“鑫智奖”第四届金融数据智能优秀解决方案评选

获奖单位：深圳市悦保科技有限公司

荣获奖项：运营创新优秀解决方案

一、解决方案简介

悦保医疗单证OCR是建立在多年保险科技领域深耕和对健康险行业的深刻理解基础上，通过深度学习等人工智能技术，结合健康险理赔实际业务需求，自主研发的集识别、解析、结构化功能于一体的医疗单证自动化识别引擎，能从各类医疗单据图像中自动识别、提取出核赔理算所需的字段信息，并同步完成结构化录入，有效帮助健康险企业、TPA等机构缩短理赔材料处理和审核耗时，减少八成以上人力，理赔效率整体提升90%以上。

目前已支持全国各类门诊/住院发票、出院小结、病历、费用清单、化验单等全字段信息的识别解析，识别率、结构化程度和落地能力行业领先，并成功为腾讯微保、华道健康以及多家头部险企提供了健康险理赔AI赋能。

二、应用场景痛点简介

健康险理赔是一个严苛而复杂的过程，目前国内的保险公司或TPA每天都需要处理大量的理赔案件，其中很大一部分工作量都集中在理赔材料的处理和审核工作上：保险公司为了防止和降低骗保概率，在理赔时一般会要求被保人提供较为详细的理赔文档材料（包括被保人需要提交身份证明、医疗发票、结算清单、费用清单、费用收据和影像报告单等共计40多类的单据），这就需要投入大量具备医学知识背景的专业人力去分拣、审核和录入。且每张单据涉及的项目繁多、类目复杂，仅一张医疗票据就需录入200余项内容，同时要保证信息的完整性和准确度，这样既导致了理赔流程耗时长，用户服务体验不好，又造成人力投入巨大，机构运营成本高昂。

另一方面，由于客户对理赔流程不熟悉，常出现提交的理赔资料残缺、资料不全等现象。等到了理赔受理阶段，理赔审核人员就需要来回审核补单，耗时耗力，最终导致理赔周期被拉长，严重影响客户体验。

此外，目前全国3.2万多家医院，票据类型各有不同，各地制版格式差异明显，普通OCR无法满足精准结构化识别需求。且医疗票据多采用数据与格式分离的套打方式，在OCR识别中通常会带来图像分辨率低、打印字迹模糊、信息串行错行等问题的困扰，影响识别准确率和结构化效果。

针对以上痛点，悦保科技采用深度学习、NLP自然语言处理和知识图谱等技术，打造出市面上真正与健康险理赔作业融合的医疗单证识别引擎， 实现对各类理赔材料信息的精准结构化识别提取和质检审核，包括全国各地的门诊/住院发票、费用清单、结算段、出院小结、入院记录、门诊病历、保险单等，帮助保险机构实现理赔流程的RPA升级，优化人力和效率，为用户带来全新的智能化理赔体验。

三、解决方案亮点介绍

作为保险科技领域先行者，悦保拥有深厚的保险数字化研发与实施经验，对保险业有更深刻的理解和洞察，产品线覆盖保险全生态产业，客户类型包括保险公司、保险经代机构、保险兼业代理机构、第三方科技公司/互联网平台等，已成功服务超过10万机构及网店。

悦保医疗单证OCR是专门针对健康险理赔数据结构化、流程自动化打造的智能识别引擎，主要为保险公司或TPA等理赔机构带来的三方面价值：

1、在降低问题件比率方面，通过上线理赔影像分类与质检能力，在客户上传的过程中提示客户影像缺失、不清晰等问题，辅助客户完成理赔资料的上传。

2、在提升录入效率方面，通过对理赔资料的结构化解析，减少理赔人员的手工录入内容，让理赔人员由录入转为复核，极大的提升理赔效率。以费用录入清单为例，以前人工录入一张单据20分钟才能完成，采用悦保OCR智能识别解决方案后，5分钟之内就能完成。

3、在数据资源建设方面，通过OCR自动化采集全明细医疗单据信息，并形成结构化、标准化数据进行储存，不仅便于信息化检索和调用，同时还是极具运营价值的健康数据资产，拥有全行业维度最丰富、最精细的真实就诊数据，有助于企业大数据智能业务的开展。

相较市面上其他OCR产品，悦保医疗单证OCR能更好支持保险场景的应用落地，目前已与业内众多知名企业开展了健康险智能理赔项目合作，包括腾讯微保、华道健康（TPA）以及多家头部保险公司等，积累了丰富的落地实施经验，更好地帮助客户完成理赔业务数智化升级，打造智能化理赔模型，实现从信息录入到理算结果输出的全面自动化。

产品优势主要体现在以下方面：

1、全种类理赔单证OCR识别能力

提供各类医疗发票、清单小票、病历、出院小结、保险单据、身份证件等OCR识别能力，覆盖理赔全流程所需。

2、结构化程度行业领先

悦保医疗单证OCR是业内唯一支持医疗全量字段结构化识别的产品；与传统模式识别不同，悦保采用深度学习+知识图谱技术，通过语义解析和知识理解对文字内容进行结构化提取，不受版式、格式影响，能精准输出所有的结构化知识。

3、行业标杆识别率

①　海量真实数据样本标注，分类强化训练；

②　自研票据图像处理算法，突破性地解决了套打、机打医疗发票在识别中的技术难题，可高度适应错行串行、字迹模糊、内容重叠、印章遮盖等真实场景应用，识别效果达到业内领先水平；

③　深度学习结合NLP和知识图谱，通过语义解析和知识推理，智能优化识别结果，提高精准度；

④　专项模型调优，深入真实理赔场景持续优化迭代算法模型，不断提升模型精度。

4、单据智能分类

一个接口通识全国32个地区的医疗发票，并自动判断和区分票据类型和地区，使得接入和使用成本更低。

5、深度结构化知识解析

支持对复杂、非标准医疗单据材料（如病历、出院小结等）的深度知识解析和提炼，自动从大量文字信息中找到关键知识（如既往病史、现病史、治疗方案等关键信息）并结构化输出，适用于健康险智能核赔审核、费控等场景，按需快速获取有效信息，配合智能核赔引擎自动输出核赔结果。

6、标准化语料输出

基于千万级医学知识库，对识别到的信息进行归一化处理，以标准化语料统一输出，解决不同地区或机构术语不一的录入难题。

7、智能校验与纠错

多重校验规则引擎，自动提示识别结果中的可疑错误，减少人工审核与纠错成本。

8、图像质量智能检测

对于移动端客户自己提交的材料，算法可自动检测上传图像的清晰度，如上传的图像质量不合格，自动返回给用户，省去人工审核和干预的流程。

9、通用性强，变动成本低

支持任意图像提取设备、任意图像格式识别，无需更换或购买前端提取设备，可直接调用悦保云端API快速完成设备功能拓展，开发成本低。

10、支持私有化部署

除云端调用外，悦保医疗单证OCR还可提供私有化部署服务，满足不同用户需求。

11、数据安全可靠

专业的数据加密技术，确保数据处理、标注和使用的每一个环节都安全可控；悦保已获得信息安全等级保护三级认证，能满足客户对数据安全和隐私的最高要求。

12、丰富的落地案例

悦保医疗单证OCR已签约微保、华道等头部企业，产品经市场检验，成熟可靠。

总之，悦保医疗单证OCR实际应用效果颇为显著。在产品性能和和落地能力方面，均能达到业内标杆水平，是真正实现与健康险理赔融合应用并成功落地的产品。在产品价值方面，悦保医疗单证OCR为健康险行业解决了海量复杂非标准化理赔资料的结构化处理问题，极大改善了业务流程和效率，缩减了理赔成本和周期，提升了客户体验，对全行业的数智化转型起到积极的推动作用。

四、金融行业客户名单

腾讯微保、华道健康、大童保险，以及国内排名前五的3家保险公司。

五、客户评价

华道健康-技术部门评价：

我们一直在寻找一个能很好解决理赔材料自动化录入的工具。此前对比过多家同类产品，最终选择了悦保。因为保险和医疗都是专业性极强的行业，一般的科技公司对行业了解不深，进入门槛高，很难做出真正契合业务需求并且好用的产品。悦保在保险科技领域可以算得上是先行者，在业内也有一定的知名度；当得知他们推出医疗单证OCR后，我们便抱着试一试的心态做了测试；结果没让我们失望，识别效果和需求匹配度都非常好，于是合作就定下来了。

值得一提的是，悦保OCR还具备模型自训练功能，随着业务积累，识别效果也在不断优化。目前医疗票据的字段识别率可以达到99%以上，理赔录单和审核工作量比之前减少了大半，大家都非常满意！

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