“今年，‘北京普惠健康保’扩大了参保人群覆盖范围，不仅保障本市基本医保参保人员，还纳入了北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民……”11月2日上午，北京市医保局待遇保障处处长杨菁在海淀区医保商保融合发展宣讲会暨海淀区2023年“北京普惠健康保”工作推进会上介绍。
近日，2023年度“北京普惠健康保”正式开放投保，仅3天时间参保人数便突破100万。据了解，2023年度“北京普惠健康保”在参保人群、免赔额、理赔模式和健康管理服务4个方面进行了优化升级，不仅扩大了参保人群覆盖面、降低了免赔额，还开通了线上快赔、扩充了健康管理服务项目数量，进一步满足了群众多层次、多样化的医疗保障需求。2022年12月31日前，市民皆可通过官方指定投保平台“北京普惠健康保”微信公众号线上参保。
扩大参保范围降低免赔额
杨菁表示，去年了解到社会面的诉求后，对“北京普惠健康保”进行了产品优化，将拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民纳入覆盖范围，保障了部分老人、大学生、快递员、钟点工等人员的就医需求。
不仅如此，2023年度“北京普惠健康保”医保外住院自费责任健康人群免赔额由2万元降为1.5万元，特定既往症人群免赔额由4万元降为2万元。国内外特药免赔额则统一降至0元。区医保局党组书记、局长曹玉明说：“2023年度‘北京普惠健康保’坚持普惠利民原则，交纳195元保费，可以保障全年，最高保障额度达300万元，保费不变，保障却大大升级了。”
记者了解到，2023年度“北京普惠健康保”由北京市医疗保障局、北京市地方金融监督管理局共同指导，由中国银行保险监督管理委员会北京监管局监督，由中国人民保险、中国人寿主承保，由泰康、太平洋保险、中国平安、北京人寿共同承保，由医渡云提供主运营平台，是北京市唯一的城市定制型商业补充医疗保险。
为减轻群众医疗费用负担，增强抗大病风险能力，2021年北京市医保局指导推出了“北京普惠健康保”，首次将带病体纳入商业健康保险覆盖范围。2022年北京市政府工作报告将“支持扩大北京普惠健康保参保覆盖面”纳入重点工作任务。
值得注意的是，若“北京普惠健康保”首次生效前无5类特定既往症，即可按健康人群标准获得高比例赔付。
医银结合助力线上快赔
记者在海淀区医保商保融合发展宣讲会暨海淀区2023年“北京普惠健康保”工作推进会上了解到，自本月起，北京职工医保参保人便可使用医保个人账户资金为自己投保“北京普惠健康保”。自12月起，完成医保账户共济对象备案的参保人便可使用个人账户资金为符合条件的配偶、父母及子女投保。
杨菁表示，2023年度“北京普惠健康保”在保证数据安全的前提下实现了线上快赔，参保人无需提供医疗票据等理赔材料（特殊情况除外），只需通过“北京普惠健康保”微信公众号填写被保险人领款账户即可获赔，简化了理赔流程，提高了理赔速度，充分保障了参保人权益。
近年来，区医保局大力推进医银结合，不断助力“北京普惠健康保”实现线上快赔和一站式理赔。区医保局联合辖区银行，积极挖掘金融智能体系在医保经办中的支撑作用，不仅加强了基金安全防护，实现了医保基金安全动态管控，还推进了医保支付方式改革，借助“掌上办、网上办、自助办”提升了医保服务的便捷性，打通了医保服务“最后一米线”。
海淀区医银结合大大提升了居民线上参保、缴费、支付和获赔的安全性、便捷性。曹玉明说：“在未来的医疗保障建设中，通过医银结合完善优化医保服务流程，提高精准化、精细化管理，提升医保经办服务水平具有很强的重要性、必要性和紧迫性。”
构建多层次医疗保障体系
海淀区在建设多层次医疗保障体系方面进行了不少有益的探索。区医保局相关负责人介绍，今年，区医保局按照市级部署开展了长期护理保险失能和需求评估试点测试工作，联合家庭医生签约服务推进入户巡诊、老年人健康管理与长护险评估服务的有效结合。此外，区医保局还积极探索医保与商保的衔接融合，搭建政府、医疗机构与商业保险机构的对接合作平台，努力满足居民全生命周期的医疗保障服务需求，打造具有海淀特色的医保模式。
“北京普惠健康保”作为一种商业补充医疗保险，弥补了基本医保与传统商业健康保险间的制度空白，解决了群众基本医保覆盖范围之外的医疗费用难题，也是构建多层次医疗保障体系的重要组成。
近年来，北京市医保局在市委、市政府领导下，努力织密织牢基本医保、大病保险和医疗救助的三重民生保障网，基本医保覆盖人群已将近2000万人，基本形成了“保基本、全覆盖、兜底线、可持续”的基本医疗保障体系。
“促进多层次医疗保障有序衔接，完善大病保险和医疗救助制度，积极发展商业医疗保险，完善人民健康促进政策，深化医药卫生体制改革，促进医保、医疗、医药协同发展和治理，仍是我们今后一个时期推进区域医疗保障工作的重要任务。”曹玉明说。 (记者 关镓萍)