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【城事】
提升保障水平 拓展使用范围——甘肃省职工医保门诊共济保障政策问答
市民现场办理医保业务。（资料图）
近日，“职工医保门诊共济”成为热词。为什么要实施门诊共济？“共济”后对职工报销有什么影响？个人账户有怎样的变化？自己的医保如何“共济”给家人……针对群众关心的热点问题，本报记者邀请甘肃省医疗保障局相关负责人进行解读。问：为什么要实施门诊共济保障改革？主要想解决什么问题？答：实施门诊共济保障改革的目的，主要是将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，提高参保职工门诊就医整体保障水平。自2001年我省全面建立职工基本医疗保险制度以来，一直实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。其中，统筹基金为全体参保职工共享共济，主要用于保障住院和门诊大病，个人账户由个人支配使用，主要用于解决门诊小病和药品支出，个人账户超支不补、结余归己。但是长期以来，个人账户资金大量沉淀，造成“有病不够用、没病用不了”的情况发生，部分需要治疗的参保人员特别是老年人门诊医疗费用负担较重。随着社会老龄化加速和人民群众医疗服务需求的变化，个人账户基金使用效率低、互助共济功能不足的问题日趋凸显。据此，为了充分提高医保基金使用效率，真正把宝贵的医保基金用在需求较大的老年人群和病患群体身上，切实减轻其门诊医疗费用负担，根据党中央、国务院全面深化医疗保障制度改革的工作部署，我省全面对标国家政策标准，同全国其他省份同步开展门诊共济保障改革，通过建立职工医保普通门诊共济保障制度，将普通门诊医疗费用纳入医保统筹基金报销范围，改革医保个人账户的计入标准，将小部分金额调整到纳入统筹基金池子用于门诊报销，在不增加单位和个人缴费负担的前提下，有效提高了参保职工门诊就医整体保障水平。问：实施门诊共济保障改革后，参保人保障提升体现在哪些方面？答：主要是将多发病、常见病的普通门诊医疗费用纳入了统筹基金支付范围，个人门诊保障效益显著提升。改革前，参保职工在普通门诊的就医费用仅由个人账户解决。改革后，普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金报销范围。我省在做好保持门诊慢特病医疗保障政策不变的基础上，将普通门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构年度起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内门诊医疗费用（含检查费），纳入统筹基金支付范围。以参保职工郭某为例，其缴费基数为5400元，改革前，个人账户每月计入单位缴费的1%（54元）和个人缴费的2%（108元），每年计入个人账户为1944元，改革后，原单位缴费部分共计648元划入统筹基金，个人缴费部分1296元仍然计入个人账户。按照郭某所在统筹地区的门诊统筹政策标准，郭某可以在普通门诊享受1380元的报销，门诊保障标准提高了732元。又如，平凉市87岁的退休职工赵某，养老金为4210元/月，改革前，个人账户每月计入缴费基数的3.2%（134.72元），每年计入个人账户1616.64元；改革后，个人账户按照每月90元的标准定额计入1080元，年度共减少计入536.64元。今年1月，赵某先后两次在二级医院门诊就医，分别发生门诊医疗费用915元和1350元，分别报销了464.75元（第一次扣除200元起付标准后按65%报销）和877.5元（达到起付标准后直接按65%报销），共计报销1342.25元。如本年度内，赵某在二级医院再次发生门诊医疗费用，还可报销152.75元，门诊保障效益显著提升。答：原则上一个自然年度内，起付标准按照不高于300元、最高支付限额按照不高于2500元确定。一个自然年度内，参保人员在定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内医疗费用，纳入统筹基金支付范围。原则上起付标准按照不高于300元、最高支付限额按照不高于2500元确定；支付比例是在职职工为60%左右，退休人员为65%左右，对不同级别医疗机构设置差别化支付比例。具体起付标准、最高支付限额和支付比例由各统筹地区根据基金承受能力科学测算、自主确定。上述标准随经济发展作相应调整。参保人员持医保电子凭证、社会保障卡或身份证在本地定点医药机构门诊就诊的，实行即时结算。参保人员在异地普通门诊就诊时，应选择已开通普通门诊医疗费用异地联网结算的定点医疗机构进行直接结算。问：有网民称“个人账户划入少了，‘吃亏了’”，对此该怎么看？答：这笔钱并没有“丢失”，而是通过“资金平移”，为自己门诊就医“储蓄”保障。表面上看，个人账户新计入的金额减少了，但并不意味着个人的医疗保障权益损失。这笔被认为“丢失”的钱，是用来增强门诊保障的大“基金池”，使个人抵御疾病风险的能力更强了。大多数年轻人都患病少，到年老的时候需要花费较高医疗费用，但是仅靠个人账户的个人积累是有限的。改革后，通过“待遇置换、资金平移”，门诊整体保障效益得到有效提升，在不增加单位和个人缴费负担的情况下，体弱多病的参保职工能够获得更多统筹基金报销，也就是把基金用在真正需要他们的人身上，更好地保障患病人群治疗需求。问：个人账户划入额度变少后，就医购药问题该怎么解决？答：可通过普通门诊就医“大共济”和家庭共享“小共济”解决。此项改革实施后，参保职工在普通门诊就医可通过“两种共济”获得更好的保障。一是“大共济”，即建立门诊共济保障机制，在全体参保人群中实行共济保障。二是“小共济”，即拓展个人账户使用范围，在家庭成员中实行共济保障。就是说，个人账户可支付职工本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医时发生的个人负担医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的个人负担费用。通过家庭共济账户关联后，个人账户还可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。答：根据国家基本政策框架和我省《实施办法》的具体规定，省内各统筹地区于2022年6月底前制定出台了实施方案，今年1月正式启动实施。从政策效果来看，虽然改革后个人账户划入额减少小部分，但大多数参保职工的保障水平是提高的，所有参保职工都增加了此前没有的普通门诊报销待遇，特别是病患人群和老年人受益更多。从报销数据来看，自今年1月1日我省全面启动职工医保门诊共济改革以来，新政策已为201万参保职工在普通门诊结算4.3亿元，改革红利正在逐步释放，病患人群和老年人受益更多。（新甘肃·甘肃日报记者 李永萍）来源：甘肃日报、新甘肃客户端
编辑：贺靓 责编：江文涛 校审：雷晓萌