投稿作者:陈华来
摘要
胫骨骨折以重物打击、踢伤、撞击伤或车轮碾轧伤等多见,骨折线多呈横断形或短斜行。巨大暴力或交通事故伤多为粉碎性骨折。因胫骨软组织少,所以骨折端穿破皮肤的可能极大,肌肉被挫伤的几率较大。本病例为猫坠楼引起双侧胫腓骨骨折,采用骨板和髓内针内固定。
1.基本信息
患猫4岁,免疫不全,于10月19日从4楼坠楼,双后肢不能站立,遂就诊。
2.体格检查
视诊患猫精神一般,被毛粗乱,五官见鼻头皮肤破溃,双膝跪地、双侧胫骨远端皮下严重淤血。触诊胫腓骨有痛感,有骨摩擦音,无法支撑站立,右后肢皮肤破溃开放性骨折。可视黏膜潮红,听诊心音未见明显异常,心率165次/分,呼吸21次/分,体温39.5℃。
3.辅助检查
3.1 X线检查
图1. X线检查
X线结合临床检查见患猫双侧胫腓骨远端骨折,右侧为胫腓骨远端开放性骨折Ⅰ型,左侧为胫腓骨远端横骨折。
3.2 术前评估检查
1)血常规
表1. 术前血常规检查结果
2)生化检查
表2. 术前生化检查结果
ALT升高考虑骨骼肌损伤引起的。
4.手术治疗
高处跌落的动物需要观察其有无内损伤问题,如气胸,腹腔脏器出血等。观察2-3天后未见任何异常。患猫双侧骨折软组织创伤严重,进行外固定以避免二次伤害。保护并清洁患部,尽快安排手术。
图2. 包扎双侧骨折部位预防二次伤害
3.1 术前方案评估
国际AO骨科标准术前方案:
1)骨折类型描述:胫腓骨骨远段骨折;
2)手术通路:胫骨内侧手术通路;
3)手术方案(板的类型及长宽厚数量/针的粗细数量/钢丝粗细数量/螺钉类型及粗细数量位置等):测量髓内径和胫骨长度选择髓内针长度,骨折长度,评估骨板长度与钻孔部位的螺钉长度(胫骨直径+骨板长度);
4)根据骨折评分选择钢板,髓内针。
3.2 手术过程
选择胫骨骨干内侧手术通路。
胫骨内侧面胫骨中段往下切开皮肤,沿同一切口切开皮下组织,注意内侧隐动静脉斜跨于胫骨中段。暴露骨折部位,清除血凝块。术中用温和生理盐水保护组织。
图3. 右侧骨折复位
图4. 左侧骨折复位
1)骨折部位复位(图3、4),选择胫骨近端植入髓内针,避开胫骨平台关节面顺行运针到胫骨远端(图5),同时注意避开膝关节面。
图5. 髓内针植入
2)根据部位进行骨板塑形,胫骨与股骨的远端近端一般要塑形。
3)根据术前测量,选择骨板长度及螺钉的长度和直径,植入螺钉。
图6. 骨板塑形并植入螺钉
4)清创,缝合骨膜,筋膜和皮肤。
5. 术后追踪
图7. 术后追踪X线片
对于骨折内固定术后评估而言,术后定期复查是非常有必要的。通过追踪复查,医生可以及时了解患犬的恢复状况。主要评估患肢行走的灵活性、支撑力,并通过放射学检查深入评估骨折愈合的状况。若出现植入物松动、骨折感染、骨萎缩、骨不愈合等情况,则需要及时采取相应对策,给予治疗处置。
图8. 术后第15天
经评估,本病例骨折部位对位、对线、对合、植入物评估均正常。
6.讨论
胫腓骨骨折多发于胫骨远端处,因该处肌肉软组织较少,无法对骨骼进行保护,易出现开放性骨折。本病例右后肢出现开放型Ⅰ型骨折,需及时清理开放性骨折处,以避免感染加重。建议对开放性骨折患部进行药敏实验和细菌分离培养实验。
骨折分类上开放性骨折分三大类(见表3)。
表3. 骨折分类
双侧肢体骨折动物由于无法支撑体重,在住院移动过程中容易出现软组织二次伤害,需及时对患肢外固定避免加重损伤。同时若肢体出现粉碎性骨折,应注意复位后是否出现内外八字情况。
髓内针使用时,应注意肢体可运用髓内针骨段包括肱骨,尺骨,股骨,胫腓骨。髓内针和骨板搭配使用时,髓内针直径为髓腔直径30-40%,单独使用髓内针时则为60%-70%。胫骨处髓内针建议顺向进针,以避开对膝关节的影响。进针点为胫骨结节往内侧2mm左右,远端需提前测好长度以避免进入跗部关节。
若出现多肢体骨折和大型犬多肢体骨折合并粉碎性骨折时,选择植入物时候应考量其稳定性情况。
参考文献:略
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