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据世界卫生组织，每100人中，有9.2人会在一生中的某个时刻产生自杀意念，有2.7人会将自杀付诸实际行动。
这些人，就在我们周围。可能是我们的亲人，可能是我们的朋友。
因此，了解自杀/自伤及相关干预尤为重要，无论是针对已处于自杀危机中的个体，亦或是对一般人群进行的自杀预防。
（既往科普：Y姐姐、乔任梁：自杀与自杀干预）
本文来自2022年发表在柳叶刀上的综述。编译者：白木喵，一个医学生
参考文献：Knipe, D., Padmanathan, P., Newton-Howes, G., Chan, L. F., & Kapur, N. (2022). Suicide and self-harm. Lancet (London, England), 399(10338), 1903–1916. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00173-8
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在阅读这篇文章之前，让我们首先明确自杀与自伤的概念：
世界卫生组织（WHO）将自杀（suicide）定义为蓄意自杀行为。
自伤（self-harm，或译作自残）可以被定义为“无论出于何种目的的自我中毒或自我伤害行为”。
目前，关于如何界定非致命性自伤，存在着广泛的争论。
一些人认为，应该根据是否存在自杀意图而将自伤划分为两类。但即使是并非以自杀为目的的自伤，也会与远期可能存在的自杀行为相关联。
因此，自伤应当被视为连续性行为中的一部分。
自伤和自杀是复杂的行为，它们有多种潜在的原因。
自伤和自杀不是诊断，我们需要结合不同的个体，结合他们生活的环境，来提供预防与治疗方法。
目录
前言
自杀/自伤影响的人群
对于自杀/自伤的评估
自杀/自伤的干预与预防
结语
01 前言
自杀和自伤是难以忍受的心理痛苦的标志；此外，它们也受到社会因素的影响。
世界卫生组织的数据表明，每年全球至少有70万人死于自杀。实际上，这个数字可能会更高。
而自伤影响着更为广泛的人群。据估计，每年约有1400万人受到自伤的影响。
自伤与自杀是不同的概念。自伤的目的并不一定是自杀，但自伤是自杀的重要危险因素，二者也具有许多共同的干预与预防原则。
02 自杀/自伤影响的人群
自杀
平均每40秒钟就有一人死于自杀。全球范围的自杀率约为9.4/100000人。
男性的自杀率约为女性的2.3倍，造成这一现象的可能原因包括男性可能选择更危险的自杀方法、向他人寻求帮助的可能性较小、更易合并酒精滥用等。
然而，在印度等国家，妇女和女童的自杀率高于男性。
图1.自杀的全球分布
世界上大多数自杀（80%）发生在不太富裕的国家。平均而言，中低收入国家的自杀率高于其他地区。但由于监测数据的局限性，这一数据可能被低估。
在一些国家，自杀被视为犯罪行为，这将进一步影响自杀数据的有效性（2014年最后一次统计，在45个国家，自杀被视为犯罪行为）。
不同国家的人采取的自杀方式有所不同，不同的中低收入国家之间的自杀方式，以及中低收入国家与高收入国家的自杀方式也存在差异。
在中低收入国家中，较年轻女性的自杀率似乎最高，而在世界其他地区，自杀率随着年龄的增长而增加（图2）。第1小组详细讨论了线性矩阵不等式中的自杀行为问题。
图2.自杀者的性别和年龄分布
自伤
目前世界上很少有自伤监测系统，也尚未有数据统计全球范围内发生的自伤事件的总数。
据估计，每例自杀身亡伴随着20起自伤事件。
自伤的年龄标准化发生率为62.5/100000，女性约为男性的1.5倍。但值得注意的是，这些数据远低于英国等国家实际报道的数据。
在全球范围内，20-24岁的年轻人自伤率最高，但这些数据很大程度上代表了接受医疗服务或官方统计中记录的事件，而不会涵盖所有的自伤事件。
自我切割伤害（self-cutting）是社区环境中最常见的自伤方式，而服毒是在医院就诊的人群中最常见的自伤方式。
自伤/自杀的危险因素
自杀和自伤是复杂的，绝不是单一原因的结果。
许多危险因素是非特异性的，他们在对于自伤/自杀的预测中没有什么价值。从管理和预防的角度来看，最重要的危险因素是那些可以改变的因素。
危险因素通常被描述为发生在个体自我伤害之前的某个时间点（即远端或上游），或发生在事件附近（即近端或下游）的事件。
然而，这种方法可能会过分强调近期和个人层面的危险因素。
在个人层面上，潜在的遗传因素会导致自杀和自伤。但是遗传特质与自杀/自伤事件关联的普遍性和临床意义仍未确定。
自杀行为与下丘脑-垂体-肾上腺轴调节失调和5-羟色胺能神经传递之间可能存在关联，其机制仍在研究中。
一些人格特征（如神经质）和心理因素（如冲动性）与自伤/自杀的危险增加有关。
有一些证据表明，受教育程度较低，单身、离婚或分居通常具有较高的风险。
特定职业群体，如劳工、清洁工、女性医生，自杀风险也会增加。
在社区和家庭层面，经济资源与知识资源的匮乏，来自社区和家庭的暴力，儿童时期的逆境，家庭成员酗酒，丧亲，获得枪支，经济衰退以及对特定群体的羞辱或歧视与自伤/自杀的危险增加有关。
还需要注意的是，气候变化也是自伤/自杀的另一个越来越重要的关键性全球危险因素。
03 对于自杀/自伤的评估
对自伤者的密切关注，建立融洽的关系与倾听，有助于更好地参与未来的治疗。
保密是一个十分重要的问题，但在自伤/自杀者同意的前提下，家庭成员或可信任的其他人的知晓也是重要的。
有时（如危及生命的情况下），出于对自伤/自杀者安全的考虑，可能需要突破保密原则。
风险量表是一种评估工具，但是其准确性仍有待提高。
目前正在开发几种新的风险评估方法，如内隐联想测验、计算机化适应性测验等。
这些新方法可能比现有方法更准确，但需要进一步的定量和定性工作，来确定它们在实际情况中的有效性。
没有一种工具可以100%准确地预测某人何时可能自伤或自杀死亡。
如果要将新方法纳入临床实践，需要考虑关于算法决策应在多大程度上得到依赖，以及谁应该对分类错误的人的死亡负责等伦理和法律层面的问题。
目前，临床评估需要多方协作参与，了解自伤/自杀者产生痛苦的原因和背景，并确定和解决自伤/自杀者当前的心理社会需求。
需要注意的是，治疗者不应基于风险分层的结果拒绝自伤/自杀者的护理。
04 自杀/自伤的干预与预防
那么，面对自杀/自伤的人，有什么行之有效的方式呢？
心理干预
研究表明，心理干预可能有效预防自伤和自杀。
尽管目前的证据有很大的局限性，并且心理干预的有效预防作用仅限于高收入国家中。
与通常的治疗相比，认知行为疗法对于减少自杀意念和重复自我伤害，具有最强有力的证据。
而辩证行为疗法结合了认知行为疗法的原则、正念技术，以及对接受和情绪调节的关注。辩证行为疗法减少了自我伤害和危机服务的使用。
对于长期存在情感和人际关系困难的人来说，辩证行为疗法的作用较为显著。
简单干预和数字化治疗越来越得到人们的的关注，因为在资源稀缺的情况下，他们也可以发挥重要的作用。
一些研究显示，短暂接触、护理协调、安全规划或其他短期治疗的短暂干预与自杀行为的减少相关。
此外，在主要基于社区的一些事例中，使用数字化治疗方式直接干预自杀时可有效地降低了自杀意念。
然而，值得注意的是，许多看似有用的手机应用程序并没有减少自杀行为的证据基础，其中一些应用甚至可能包括有害内容。
药物
关于药物干预是否可以预防自杀，目前还存在争议。
人们担心药物过量服用的风险以及用药加剧自杀念头的可能性，然而，通过药物治疗潜在的精神疾病可以减少自杀行为。
所以，医生在开具精神类药物处方时，应考虑用药过量的危害和潜在毒性风险，并密切监测患者的依从性和药物的副作用。
抗抑郁药物与自杀风险的关系仍未得到定论。
而锂与双相情感障碍和抑郁症个体的自杀率降低有关，这是一种在其他情绪稳定剂中未见的特定效应，虽然生态学数据表明饮用水中锂的含量可能与自杀率呈负相关；
之前的研究表明，氯氮平与精神分裂症或分裂情感障碍个体的自杀率降低有关，但近期的系统综述并未得到相关结论；
有初步证据表明，阿片类激动剂治疗对于个体具有保护作用；
在短期内氯胺酮可以迅速降低精神障碍个体自杀意念的前景，然而，它在自杀和自伤预防的有效性尚不清楚。
社会干预
目前关于社会干预对于自杀/自伤的预防作用的研究很少，然而，仍有少量证据表明，社会干预对心理健康存在一定积极的影响。
例如，就业促进俱乐部与较低的抑郁水平有关，对于亲密伴侣间暴力的干预也与心理健康结果的改善有关。
社区卫生工作者
许多关于个人层面的干预工作来自高收入国家。
在中低收入国家，社区卫生工作者承担了提供精神卫生保健的任务，他们在包括家庭、卫生保健设施、礼拜场所和社区中心等场所提供标准化的心理和药物治疗，以及在社区开发新型的干预措施。
对于工作人员的培训
自伤者接受的临床护理经历，会影响自伤者重复自伤行为的可能性。所以有必要评估工作人员的技能、知识和态度。
一项随机对照试验证实，接受培训的工作人员，会减少抑郁和有自杀倾向的个体的自杀意愿。
在英国，已经设计了一系列能力框架，列出了关键的知识、技能和态度，旨在为培训课程的制定和培训和实践的评估提供信息。
对保健专业人员进行评估，有助于查明能力的差距，并制定与文化相关的培训方案。
无论在临床环境，还是在非临床环境中，自伤/自杀的污名化都是一个严重的问题。
一些自伤/自杀者反应，一些工作人员对于他们的遭遇缺乏同情心。
比如使用好奇的语气询问“哇，你真的想自杀，是吗”，或者评论严重的自伤疤痕为“增加收藏”，并因此觉得自伤/自杀者的疼痛阈值高而在缝合清洗伤口的时候不给予疼痛缓解。
一些临床医生可能会刻意责备或拒绝自伤/自杀者，使他们无法获得高质量的护理。因为他们错误地认为，提供良好的护理措施会鼓励自伤/自杀在未来的发作。
这样的不恰当的措施和认知，就像对于自伤/自杀者的惩罚一样，对他们造成第二次伤害。
改善卫生服务和系统
在高收入国家中，大多数死于自杀的人都曾经与卫生服务部门有过联系。
在死亡前一年，大约80%的自杀死亡者与初级保健机构联系，40%与医院的急诊科联系，30%与专业精神卫生服务机构联系。
关注卫生系统服务的安全可以降低自杀率，而这其中的关键，是跨服务的全系统变革，而非关注个人层面的干预。
一项研究发现，对于危机护理、酗酒和吸毒政策、家庭参与严重事件审查的改善可以降低自杀率。
此外，组织环境也很重要。与员工流动率高的组织相比，劳动力稳定的组织的影响更大。
公共卫生
对构成生命危险的事物的获得采取限制，是一个关键且有效的重点领域。
许多自杀企图是非计划性的，可能是在最后一刻突然间的决定。
试图自杀或自伤的人，可能对自己的自杀/自伤意图感到矛盾。因此，限制他们获得那些可能构成生命威胁的东西，可以争取到时间。在此期间，他们的自杀念头可能会消退。
服农药自杀的人数约占全球自杀死亡人数的五分之一，国家禁止使用强毒性配方，导致了自杀率下降。据估计，在斯里兰卡，二十年来共计挽救了93000人的生命。
限制获得枪支也与自杀率降低有关。
如果对这些手段采取进一步的跨国监管，有可能降低全球范围的自杀率。
媒体的宣传
传统媒体和新媒体在预防自杀方面也发挥着关键作用。
名人自杀的新闻报道可能与自杀率的增加有关，可能的机制包括对死者的认同、社会学习，或认知可用性的增强。
如果自杀的方式被报道，那么采用这种方式自杀的人会更多。
不美化死亡和避免详细提及自杀手段，是两个重要的原则。
学校教育
学校侧重于提高心理健康意识或促进良好行为的干预措施，也可以减少自杀意念和企图。然而，干预者需要得到适当的资源和适当的培训。
也有一些证据表明，教师主导的心理健康课程会增加自伤的风险，非专业咨询员提供的健康干预则不会。
社会与经济因素
改变社会规范，解决自杀危险因素的社区干预措施可能有助于预防自杀。
比如，针对两性不平等和限制性性别规范可以减少人际暴力等危险行为，从而改善健康结果。
社会和经济政策对自杀率的影响是不言而喻的。经济衰退和高失业率与较高的自杀率有关。
增加福利支出可能会减轻这些影响，所以一些研究人员认为“经济衰退会伤害，但福利紧缩会杀死人”。
COVID-19大流行对自杀行为的潜在影响，比其经济影响要广泛得多——它还对教育和卫生服务产生了破坏性影响。
事后补救
对自杀身亡者的亲属提供及时的照护非常重要，因为这有可能防止进一步的死亡。
每一位自杀身亡的人都会对一百三十多人造成影响，他们的悲痛将会持续很长时间。
这些受到影响的人更容易出现健康问题，同时他们的自杀风险也会增加。
因自杀而丧失亲人的人可能会遭受耻辱和孤立，但目前对于自杀丧亲者的干预措施有效性的研究很少。对于他们的支持、鼓励与照护是重要的。
国家战略
预防自杀的国家战略汇集了以个人和社会为重点的举措。
2015年，联合国大会将自杀死亡率列为人民健康和福祉的一个指标。
在不到十年的时间里，至少有38个国家制定了自杀预防战略。
05 结语
自杀是一个人的悲剧，也是一个全球性的问题。
无论从临床的角度，还是在社会关注中，自杀都是需要预防的。
无论是通过敏感地评估或治疗自伤，还是倡导实施自杀预防措施，每个卫生专业人员都可以发挥至关重要的作用。
当前和新出现的威胁，如新冠肺炎疫情、移民和气候变化，都将对自杀和自伤产生影响。人口老龄化、数据和新技术的使用以及LMICs中的自杀预防是额外的挑战。
未来的研究最好集中在干预上，尽管在我们理解能力差的情况下，进一步的病原学研究可能会有所帮助。
医疗服务应旨在实施已知措施，并为每个有自杀行为的个体提供高质量护理。
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编辑 | 披垒
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