近日，国际海事承包商协会(IMCA)最近发布一则事故案例，一名船员从船上的临时通道梯上坠落造成骨盆骨折。

事件还原

船上通往货舱的永久出入舱口被堵住后，便将梯子安装在之前使用过的临时通道位置。梯子通过棘轮式拉紧带(Ratchet Straps)被固定在二层甲板外的一个小通道平台上。平台边缘高度为5米，没有扶手或防坠落装置，想要爬上梯子只能跨过暴露在边缘的棘轮式拉紧带才行。

一名船员在准备执行任务时，也发现通往货舱的永久出入舱口被堵住，之后他注意到了上述梯子，该船员知道这个梯子曾被其他人成功地使用过，相信它是安全的，因此开始顺着梯子向下爬。当时他是独自一人，且下着大雨，设备和他的工作服及个人防护装备(PPE)全都湿透了。当他越过最高梯级时滑倒了，之后他从4米高的地方坠落到下面的甲板上。

该船员在痛苦和不适的情况下设法爬上梯子寻求帮助，因为这是离开货舱的唯一途径。获救后他被送往当地医院。经诊断确认，他的骨盆骨折，这种损伤需要手术来通过钛螺钉和金属线来重新调整骨盆，因此，他最少需要三个月无法参与工作。

调查分析

❖ 在进行作业前，没有对梯子的使用进行风险评估，也没有采取高空作业/坠落保护缓解措施。安装梯子时没有进行变更管理。营造的工作环境也对船员使用梯子造成了影响（需要跨过棘轮式拉紧带）。这使得“例行作业”出现了“非例行结果”。

❖ 该船员（索具监理Rigging Supervisor）是临时登船，没有ISPS控制，没有人员引导和陪同，也不知道船上的禁区。

❖ 事发当时雨下得很大，伤者的衣服、手套和鞋袜(PPE)都是湿的。

❖ 未行使停工权——该船员接受了分包商的不同HSE标准，并未质疑不合规情况。因任何情况登船的所有人员都有机会质疑不安全的梯子状况，但他没有这样做。

❖ 甲板图纸和审查没有确定出入舱口的位置，导致出入舱口被移动设备堵塞。

根本原因

❖ 货舱图纸中没有足够的细节来创建安全装载计划。

❖ 设计审查没有评估货舱安全进出、担架路线和人员安全移动。

❖ 未能进行核查活动并确保遵守。

❖ 风险意识/文化欠缺，因为人员没有将组织的期望带到分包商的工作现场。

❖ 缺乏基本的操作控制。

经验和教训

❖ 与分包商管理层充分合作，以符合HSE期望：

1、 确保彻底审查分包商的安全安排、文件和合规性。

2、 审查分包商的装载计划。

3、 在正式开始工作前进行核查，以确保安全的工作环境和做法。

4、 确保对工作地点进行强有力的监督，并授权员工行使“停工权”。

❖ 移除涉事梯子以及安全通道/出口的阻挡物。

类似案例

滑倒和高空坠落一直是船舶行业造成人员伤亡甚至死亡的重要原因所在，为进一步强调重要性，IMCA还提供了几起类似案例，希望业界能够引起重视并加以注意：

案例一：一艘船舶在海上准备接受检查时，船员发现自由降落救生艇的一个绑扎螺丝扣已腐蚀。大副向执行这项工作的水手吩咐道，这项工作只涉及螺丝扣的除锈和喷漆。据了解，因为这项工作是在一米多一点的高度进行，并且在一个有栏杆保护的区域进行，因此并没有为这项维修工作签发工作许可证。执行维修工作的水手告诉水手长，在执行工作时，他观察到自由降落救生艇的前钩需要润滑，他请求水手长帮他把搭在吊柱前钩位置上的梯子稳住。当该水手爬上一段梯子时，梯子突然在甲板上滑倒了，水手长没能稳住它，也没能阻止它滑倒。该水手和梯子一起落下，最后一动不动地趟在梯子旁边的甲板上。三小时后，他因伤势过重死亡。

案例二：事发当时，一艘船舶在岸边进行吊装作业，一名水手正从克令吊的梯子上下来。他的右脚在梯子倒数第二层踏板上滑了一下，之后失去平衡从半米高的地方摔下，臀部先着地，导致整个下背部受伤。经过调查分析，直接原因只是因为“例行工作”而出现的粗心大意，安全意识欠缺。

案例三：三名轮机员计划将燃料软管从上部贮存区手动搬运至下层贮存区，该贮存区通过螺旋楼梯进入。其中一名轮机员在甲板油污处滑倒，摔断了右腿(腓骨或小腿骨)。螺旋梯没办法使用担架撤离伤员，幸运的是，受伤人员当时意识清醒，能够在救援队的协助下爬上楼梯。后来调查显示，该轮机员滑倒的地方是一个独立的区域，甲板上没有安装任何格栅。导致该人滑到的是前一项任务留下的油脂和水。