近日，马耳他交通部（Transport Malta）发布事故调查报告显示，一船长在通过引航员梯离船时落水身亡。

事故还原

根据公司安排，该船长在与接替船长完成交接后，准备下船。

当时，船长在其充气救生衣下面还背了一个背包。当他通过引航员梯离船时，从第一级梯子向下时身体失去了平衡，掉入水中。当时他所穿救生衣已充气，船上的船员和港作船（service boat）花费了大约 15 分钟才将他打捞上来。尽管医院试图救活他，但船长最后还是死于冷水浸泡引起的心肺骤停。

原因分析

调查发现，船长左脚鞋子丢失，这表明他在下引航员梯时左脚没有完全接触到梯子第二级，可能导致失去平衡。

另外，当他下到第二级梯子时，在将重心从右腿转移到左腿的过程中，似乎失去了鞋子和平衡。

失去平衡的原因很可能是因为他背着一个超过10公斤的沉重背包。这会加剧他的不利处境，使他难以恢复平衡。此外，这也解释了目击者的说法：当船长松开右手（抓住右侧支柱）时，他向左侧转动，然后向后摔倒。

安全调查还考虑了另一种情况，即船长在下梯子时，可能无意中踩到了弧形的防磨板（避免引航梯员边绳直接与船体结构接触被锋利接触面割断），该板从船体伸出约8厘米。据观察，虽然引航员梯的踏板稳固，但由于防磨板的存在，梯子踏板被横在了船舷之外，可能会出现人员绊倒危险。但是，在对引航员梯进行更仔细的检查后，排除了这种情况。因为防磨板与第一级梯子之间的距离太窄，船长不可能不小心将脚踩在防磨板上而不是梯子的踏板上。

目睹事故发生的船员回忆说，船长的左脚鞋子掉了，导致他身体失衡，因无法恢复平衡而向后摔倒。

结论

1、船长在下梯时失去平衡，重心从右腿转移到左腿。他的左腿在第二级踏板上打滑、失去了鞋子，最终失去了平衡。他所背的沉重背包很可能加剧了失衡情况。

2、安全调查确定并排除了因梯子状况或梯子安装不正确而导致事故的可能性。

3、充气式救生衣由于没有胯下穿戴式固定功能无法完全支撑住船长身体。

4、穿在救生衣下面的又重又湿的背包会加剧冲击过程。

5、背包阻碍了对船长的救援。

6、尽管救生衣按设计充气膨胀，并且这不是导致事故的原因。但安全调查确定，该救生衣自2016年6月以来一直没有进行过保养。

安全措施

在安全调查期间，公司采取了一下安全措施：

1、对船舶的引航员登船位置进行了审查和修改。

2、审查并修改了船员和其他访客使用引航员梯的公司程序，以解决以下问题：

● 个人防护设备；

● 常规着装；

● 在锚地进行人员转移的天气和环境限制；

● 需转移的行李和背包；以及

● 一般责任。

3、开发了风险评估标准化模板，并将其纳入公司风险评估程序，供所有船舶在进行人员转移前使用。

4、将事故信息作为安全公告分发给公司管理的所有船舶。

经验教训

● 确保所携带的充气救生衣按照制造商的建议定期保养。

● 考虑在船上放置一根落水救援杆。