2021年11月，国家医保局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，明确到2024年底，所有统筹地区全部开展DRG（疾病诊断相关分组）或DIP（按病种分值付费）支付方式改革。各地在改革实践中，权重调整与最终的清算紧密相关，也会影响到医院医疗行为，如何制定科学合理的权重调整方案，是各地改革难点之一。本文将以DRG改革为例，分析权重调整的理论依据，梳理权重调整的地方经验。
1. 权重调整政策依据
在《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》（以下简称《技术规范》）中，明确DRG相对权重（RW）是对每一个DRG依据其资源消耗程度所测量的权值，反映该DRG分组的资源消耗相对于其他疾病资源消耗的大小程度。DRG权重数值越高，反映该组的资源消耗越高。《技术规范》明确，因为当前医疗费用的结构不合理，不能准确反映医疗成本，导致费用与成本之间的矛盾，故需要对基于费用比较的相对权重进行调整。权重调整的目的，首先是解决费用与成本之间的矛盾，同时也要体现医保政策导向，建立正确的医疗服务行为引导，鼓励合理医疗。
2. 权重调整的理论依据
权重调整的实质是交易价格调整。在DRG支付改革中，各病种的权重是形成医保病种支付水平的最主要依据，也就是交易价格。调整权重，则意味着对于交易价格的调整。基于价格理论，价格主要受价值、成本、供需关系影响。价格调整很多时候源于价值与价格、成本与价格等的偏离。事实上，这也是DRG、DIP等技术规范中明确的权重调整原因。此外，价格调整也是体现政府职责，弥补市场失灵的重要举措。
权重调整要更好反映成本。一是不同级别的医疗机构，在提供同一种服务时其成本会有差异，例如三级医院医生和一级医院医生的成本差异，导致其提供门诊服务时的诊疗费价格并不一样。这一部分的差异主要体现为不同级别医院同一种服务的定价差异上；二是相同的收费项目，在不同人群中提供时的成本差异会很大，典型案例是成人与婴幼儿在同样服务中的成本。
权重调整要更好反映价值。我国原来的定价体系，主要是基于成本定价，这可能无法真实反映价值。例如，内科服务项目价格与外科服务项目价格，前者相对较低，后者相对较高。内外科服务价格的差异，并不能精准反映两者的价值差异，也就是常说的比价关系有不合理可能。相对于价值，内科服务的价格可能会被低估。故可以通过权重调整，优化内科病种与外科病种的权重合理差异。
权重调整要注重脆弱人群，体现公平。脆弱人群主要是指疾病负担严重的投保者，如癌症患者、慢性病患者等；此外，也要关注容易被医疗机构推诿的投保者，如老人。可以通过权重调整，提升这些人群疾病权重，引导医院对这些人群的关注，同时减少个人负担。
权重调整要注重宏观调控与政策导向，引导合理就医与合理服务。权重调整是《技术规范》所允许的、能够在政策设计中通过干预体现政策导向的主要环节。支付方可以通过权重调整，改变医院行为。例如增加重症患者对应疾病权重，尤其是三级医院收治重症患者的权重，引导三级医院救治严重疾病；同时可考虑减少三级医院收治轻症患者时的权重，降低其收治轻病人的激励等；可在改革初期前瞻性得规避传统DRG付费带来的部分风险，如推诿老年患者和重症患者等，防止患者在改革中利益受损；此外，为鼓励中医发展或新技术使用，也可以考虑调整中医优势病种权重，或者新技术对应的病种权重等。
3. 权重调整的主要内容
各地权重调整的内容并不一致，主要内容包括：
1）注重价值，按疾病收治难易程度调整
根据《技术规范》，为发挥政策导向作用，引导三级医院提高服务能力、主动下转常见病患者、推动分级诊疗，可在保持总权重不变的前提下，提高重症DRG组的权重、降低轻症DRG组的权重。同时，重症患者由于其服务提供成本较高，在基于DRG的预付制下有被医院推诿的风险，提高其权重也可减少此类不良后果。例如广州市和中国台湾地区设置的病例组合指数（Case-Mix Index, CMI）加成系数可部分解决该类问题。而上海则基于DRG分组的特点，直接提高伴有严重并发症与合并症、伴有一般并发症与合并症DRG组的权重，并相应降低不伴有并发症与合并症（即轻症组）DRG组的权重。
2）体现医改导向，支持公立医院发展与新技术新项目发展
DRG支付改革需考虑与医药改革的协同。一方面体现为权重调整对于国家医学中心、优势学科等的适当支持，另一方面也会支持临床上真实有效新技术的发展。国外已有研究显示，基于DRG的预付制对新技术使用的影响并无定论，很大程度上取决于支付政策本身如何设计。若能针对新技术开展单独支付，或提高其支付标准，甚至可能促进其使用。在新技术独立成组前，可适度上调相关病例的权重；在其独立成组后，可调整其所在组的权重或费率。
3）注重公平，鼓励收治老年患者
患者中的老年人群，比非老年人群的病情更加严重，常伴有并发症或合并症，住院费用较高、预后较差，容易被医疗机构推诿。为减少此类风险，保障老年患者权益，可按照各医疗机构收治老年患者的比例，梯度设置机构权重加成系数。
4）保障重点疾病患者，给予重大疾病患者支付倾斜
《技术规范》提出，可基于政策目标，提高医保当前重点保障的重大疾病和急危重症的权重。故可考虑对于重大疾病（如肾透析、恶性肿瘤患者）、急危重症（如ICU患者）上调相应权重。
5）注重价值，给予内科慢性病患者支付倾斜
随着老龄化程度逐渐加深、疾病谱发生改变，慢性病患者日益增多。根据2018年国家卫生服务调查结果，高血压、糖尿病、冠心病在各类慢性病中患病率最高，相关患者也是现阶段医保部门的重点关注和保障对象，因而可考虑上调相关DRG内科组的权重。以上海为例，将高血压和糖尿病DRG组的权重上调5%等。
4. 权重调整方案的注意点
权重调整方案的设计，需要注意几点：
一是有依据。权重调整涉及到医院真实收益和不同病种间、不同医院间利益调整，故必须保证合法合规合理。
二是有证据。权重调整要非常谨慎，权重调整对应的疾病、机构，权重调整的水平等，都需要通过数据，进行科学分析，寻找变化规律，进行数据模拟，生产出科学决策的证据，以保证权重调整的效果。
三是保平衡。无论是DRG还是DIP改革，都是以总额预算作为基础，故需要权衡权重调整与总权重变化，保证最终基金的平稳。要逐步关注权重调整后的系统变化（如门诊住院、不同等级等），考虑其与特定预算水平的关联。
四是创共赢。权重调整涉及医院收益，可能会影响医院发展，一方面要综合权衡医院、患者、基金等多方利益，另一方面尽可能和医院取得共赢，注重对医院的经济影响，支持医院的合理发展等。
在整体实践中，也要注意两种常见权重调整方案的潜在不确定性。
一是主要基于机构级别确定权重调整系数。通过计算不同级别医疗机构特定病组的平均费用比值为基础，制定权重，这也是应用最广泛的权重调整方式。同一病组不同机构的费用差异，能部分反映成本差异，有一定合理性。但这种差异不能准确反映价值差异，也就是疗效与质量，容易出现同病同效不同价，这在所有医疗机构都能治疗的常见病住院患者中更为明显。而如果不同级别病组费用差别较大，导致权重调整系数过大或过小，对于价值的扭曲可能也会更大。
二是特定机构权重调整系数。通过计算特定机构病组历史费用与病组平均费用比值，制定机构权重调整系数，用以支付。这种权重调整系数，意味着原先费用较低可以获利的病组，其支付价格相对下调，利益减少。但这种权重调整更多强调刚性的费用控制效果，弱化了DRG支付强调的医院间竞争，尚需更多证据，证明其对于合理服务、质量等方面的全面影响。