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来源:医学界收集编辑:桂枝
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7个重点
单侧或双侧第一跖趾关节(MTP)迅速出现(通常为一夜之间)剧烈疼痛并伴有红肿。
出现痛风石。
在除了MTP关节以外的其他关节迅速(通常在一夜之间)出现剧烈疼痛、红肿或肿胀,如足中部、踝关节、膝关节、手、腕关节、肘关节。
对于出现关节疼痛、红肿、肿胀的患者,需鉴别评估化脓性关节炎、焦磷酸钙晶体沉积和炎症性关节炎的可能性。
如果怀疑患有化脓性关节炎,应根据当地规定立即转诊。
对于出现慢性炎症性关节痛的患者,应考虑慢性痛风性关节炎。
对于痛风疑似患者,应详细询问病史并进行体格检查以评估症状和体征。
对于有痛风症状和体征的患者,应测量血尿酸水平以明确临床诊断[血尿酸水平≥360μmol/L(6mg/dl)]。如果在发作期间血尿酸水平低于360μmol/L(6mg/dl),并且强烈怀疑痛风,则在病情稳定至少2周后重复血尿酸水平的测量。 如果痛风的诊断仍然不确定或未明确,可考虑关节抽取关节液进行显微镜检查。 如果无法进行关节抽吸或痛风的诊断仍然不明确,可考虑使用X射线、超声或双能CT检查。
考虑到患者的合并症、联合处方和偏好,将非甾体抗炎药(NSAID)、秋水仙碱或短期口服糖皮质激素作为痛风发作的一线治疗。 考虑为正在服用NSAID治疗痛风发作的患者添加质子泵抑制剂。 如果NSAID和秋水仙碱存在禁忌、不耐受或无效,可考虑关节内或肌肉内注射糖皮质激素来治疗痛风发作。 除非NSAID、秋水仙碱和糖皮质激素存在禁忌、不耐受或无效,否则痛风发作不应使用白介素-1(IL-1)抑制剂治疗,使用IL-1抑制剂需由风湿科专科医生参与指导。 痛风患者在服用处方药外,在病变关节部位敷冰袋(冷疗法)可能有助于减轻疼痛。 在痛风发作后,应考虑进行随访,并监测血尿酸水平。 提供有关痛风的信息增强患教,以帮助患者进行自我管理、降低发作风险。 评估生活方式和合并症(包括心血管危险因素和慢性肾脏病)。 审查药物并考虑长期降尿酸治疗(ULT)的风险和获益。
针对不同的治疗目标为痛风患者提供ULT策略,如多次或难以处理的痛风发作、慢性肾脏病(CKD)3~5期、利尿剂治疗、痛风石以及慢性痛风性关节炎等。 对于首次或随后出现痛风发作,但不属于上述情况的患者,应给予达标治疗并与其讨论ULT治疗。 确保患者了解ULT的重要性,即使在血尿酸水平达到目标后,仍需继续进行ULT治疗,并且通常是终身治疗。 在痛风发作后至少2~4周开始ULT治疗。如果痛风发作很频繁,可在发作期间开始使用ULT。
血尿酸水平控制目标应为低于360μmol/L(6mg/dl)。 有痛风石或慢性痛风性关节炎,以及尽管血尿酸水平低于360μmol/L(6mg/dl)但仍会持续频繁发作的患者,可考虑将血尿酸水平目标降低至300μmol/L(5mg/dl)。
在开始靶向ULT时,别嘌醇或非布司他作为一线治疗,还应考虑患者的合并症和偏好。 对于患有严重心血管疾病(如既往心梗或中风,或不稳定型心绞痛)的痛风患者,建议别嘌醇作为一线治疗。 如果未达到目标血尿酸水平或不能耐受一线治疗,在考虑患者的合并症和偏好的前提下,将别嘌醇或非布司他作为二线治疗。
在开始或决定ULT时,应与患者讨论服用药物预防痛风发作的益处和风险。 对于在开始或决定ULT时选择接受治疗以预防痛风发作的患者,在达到目标血尿酸水平时应给予秋水仙碱。如果秋水仙碱存在禁忌、不能耐受或无效,考虑使用低剂量NSAID或低剂量口服糖皮质激素。 为防止痛风发作,在开始或决定ULT时,考虑为正在服用NSAID或糖皮质激素的患者添加质子泵抑制剂,还需考虑到个人的不良事件风险因素。 除非秋水仙碱、NSAID和糖皮质激素存在禁忌、不耐受或无效,否则在开始或决定ULT时不建议使用IL-1抑制剂以预防痛风发作,使用IL-1抑制剂需由风湿科专科医生参与指导。
5个前沿研究
总
结
在欧美的观点中,痛风诊疗的一些细节仍然具有争议,如开始ULT治疗的时机等,这些争议仍有待高等级证据一分伯仲。此外,2022年EULAR带来的新认知也为未来痛风的诊疗提供了更多的信心,尤其是在关于非布司他使用方面,韩国的大队列数据十分值得亚洲国家痛风诊疗参考。
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