中新经纬11月17日电 (李自曼)17日，中新经纬从业内获悉，近日监管部门向相关保险公司传达了《关于部分短期健康险产品开发规则的通知》(下称通知)，从保额、免赔额、赔付比例等方向对短期健康险提出了新要求，以进一步规范短期健康保险业务经营，防范噱头营销，发挥健康保险保障作用。
11月初，监管已经连发两份文件规范短期健康险发展。彼时，监管指出，近期在日常监管中发现，部分保险公司经营短期健康保险业务，存在产品设计不审慎、销售管理薄弱、客户服务不到位等问题。监管保险公司在产品设计中严禁出现“0”费率等各类明显不符合精算原理的情况。
监管一再纠偏之下，短期健康险如何才能健康发展？
最高保额将控制在800万以下
通知要求，保障一般医疗费用的医疗保险，最高保额不得超过600万，其中因癌症住院产生的医疗费用保障不得超过300万。保障私立医院或海外就医医疗费用的医疗保险，最高保额一般不得超过800万。
短期健康险，是指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康险，主要包括一年期及以下的医疗险、重疾险等产品。该项业务的准入门槛相对较低，目前绝大部分人身险公司和财产险公司均能经营短期健康险。
短期健康险具有保费低、保额高、投保简单、保障范围广等特点，其中，仅需花费数百元至数千元，就能获取百万保额的“百万医疗险”，备受追捧。
中新经纬梳理发现，目前市场上的“百万医疗险”产品，保费低至百元至数百元，保额则高达100万、300万、600万，有的产品累计保额最高达到1200万元。
资深精算师徐昱琛告诉中新经纬，一般情况下，被保险人因病出险后，每天治疗费用超过1万元，一年的花费才能达到300万元以上。有些公司宣称保额能提高至1000万元，大多都是噱头。此次监管对短期健康险的保额提出限制要求，或主要是限制保险公司以高保额作为营销噱头，导致消费者误解的情况。
首都经贸大学农村保险研究所副所长李文中对中新经纬表示，对于传统的物质财产损失保险而言，保险经营活动中除了遵循损失补偿原则外还有一项重要规则“保险金额不得超过保险价值，超过部分无效”。但是，短期健康险主要是医疗保险，对于医疗保险来说，理赔时同样遵循损失补偿原则，但是保险标的是被保险人的身体，无法衡量价值，因此不存在超额保险一说。
“一些保险公司正是利用了这一点，故意虚标保额，而实际上几乎不可能出现那么高的医疗费用赔付。”李文中认为，这容易给消费者带来“保障幻觉”，以为这种虚标保额的产品保障程度更高、相同价格下更实惠。结果就会引发各家公司竞相虚标保额，从而导致统计总保额来反映社会风险保障水平失去意义。
单一病种、慢性病产品被限制
除动辄百万、千万的保额外，短期健康险另一个吸引消费者青睐的因素是对非标人群的保障。
根据此次通知，监管要求相关保险公司不得开发保障无定价基础的单一病种责任产品。对于有一定数据基础的慢病管理产品，在风险可控的前提下，允许公司进行一定尝试并加强同监管的沟通。
保险中非标体即非标准体，指保险公司在承保时有条件，如加费、延期、除外，也可能直接拒保，通常是被保险人的健康状况不完全符合产品健康告知要求，保险公司承保存在一定的风险。
近年来，不少公司开发了保障亚健康群体、三高群体，甚至带病群体的短期医疗险。其中包括慢性病版百万医疗险、白血病复发险、糖尿病险、肺结核险等。如众惠财产相互保险社推出的惠享e生慢病百万医疗险可以为高血压等慢性病提供保障，国寿财险糖安心·糖尿病人百万医疗险专门针对糖尿病人群。
李文中认为，针对一些新出现的疾病，或者其他没有掌握疾病发生与医疗费用支出数据的疾病，保险公司都不能以其为唯一承保疾病开发设计保险产品。如果允许保险公司如此开发设计保险产品就有可能将保险产品演变成赌博，一方面可能危害保险公司的财务稳定性；另一方面也可能严重侵害消费者利益，最终损害行业形象。另外，也是为了防范禁止“药转保”这种违背保险原理的假保险。
赔付比例不能低于25%
根据此次通知，监管要求短期医疗保险免赔额一般不得高于5万、赔付比例一般不得低于25%。
中新经纬梳理当前市场上的短期健康险产品发现，大部分产品的免赔额为1万元或者2万元，一般的百万医疗险赔付比例为100%，未经社保结算为60%。
保险赔付比例是指保险公司在保险合同约定的范围内，根据被保险人遭受的损失或发生的风险事件，向被保险人支付的赔偿金额与被保险人投保的保险金额之间的比例关系。保险赔付比例是衡量保险公司赔付能力和保险合同约定的重要指标之一。
在李文中看来，规范免赔额和赔付比例，是让保险能够真正发挥为消费者提供医疗费用保障的作用，否则消费者的消费体验会很差，最终会严重损害保险行业的社会形象，不利于实现保险业的高质量发展。
短期健康险的真实赔付情况，可从各公司披露的个人短期健康险综合赔付率中窥见一斑。
据中新经纬不完全统计，2023年上半年，138家险企个人短期健康险综合赔付率中位数为41.67%，较去年同期提升近4个百分点，其中52家险企超过50%。国宝人寿、英大财险、诚泰财险的短期健康险赔付率低于-300%，赔付率最低的大家养老为-52643.82%。2022年，仅38家险企的个人短期健康险综合赔付率高于50%，其中，瑞泰人寿、太平科技、恒大人寿、安信农业、爱心人寿、和谐健康、长城人寿、建信财险、海保人寿9家公司个人短期健康险业务综合赔付率为负数。
保险产品的赔付率就是赔付的保险金占保费收入的比例，如果保费收入多而赔付支出少，则赔付率低；反之，则赔付率高。如果该指标超过100%，则表示出现了承保亏损。一般情况下，个人短期健康险综合赔付率高则意味着保险公司的赔付成本过高。这种情况下保险公司可能会对相关产品进行停售处理。如果赔付率较低，则意味着保险公司在该险种上盈利较高，对消费者而言，不利于消费者权益。
面对赔付率较低的情况，北京工商大学经济学院保险系主任徐徐对中新经纬表示，目前，短期健康险产品是在行业没有足够数据积累和健康、医疗风险充分掌握的前提下推出的，产品的出险概率和价格需要一个市场试错和探索积累的过程，需要较长时期的经营后才能确定合理的价格或赔付率区间。
徐徐指出，保险公司在开发短期健康险时，应基于必要的数据基础合理定价，设置合理的免赔额、报销比例、保障范围和责任；提供适当合理的健康管理服务，提升客户的获得感；尊重保险原理开发产品和经营保险业务，提高自身健康风险管理能力和数据积累，最大程度发挥保险保障功能。
(更多报道线索，请联系本文作者李自曼：liziman@chinanews.com.cn)(中新经纬APP)
(文中观点仅供参考，不构成投资建议，投资有风险，入市需谨慎。)
中新经纬版权所有，未经书面授权，任何单位及个人不得转载、摘编或以其它方式使用。