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流感使心梗风险增加6倍？！盘点心内科医生不可不知的11个问题

日期： 来源：医学界收集编辑：常怡勇


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撰文 | 常怡勇

近期国内流感流行不能不引起心血管医生的重视。因为新近研究表明，在各种流感大流行中，心血管事件的病死率超过了其它所有原因[1]。

在这些患者中，严重的上呼吸道流感病毒感染可能引发一连串的生理事件，最终导致潜在心脏病的恶化。笔者梳理相关知识点以供心血管专业医生在流感流行季接诊患者时参考。

01


警惕流感并发心肌炎


流感虽是一种自限性疾病，但可能会引起罕见且致命的并发症，包括急性心肌炎。流感病毒可以直接侵入心肌，然后进行复制，从而导致心肌损伤、坏死和细胞凋亡[1]。国内外临床分析均发现甲型流感病毒所致心肌损伤并不少见，但乙型流感病毒相关性心肌炎报道较少。2013至2018年中国疾病预防控制中心检出报告提示，乙型流感出现逐年递增趋势，乙型流感继发的心肌损害也应当引起临床医师的重视。

在对流感的诊疗过程中，医生应做到早识别、早诊断、早治疗，这对于流感继发心肌损害的预后具有重要意义[1]。另有研究提示[3]，儿童甲型流感病毒感染可导致暴发性心肌炎，且临床症状及体征不典型，进展迅速，可导致严重并发症甚至猝死，须早期诊断和治疗。

02


警惕流感诱发心肌梗死


研究显示，流感病毒等呼吸道病毒感染后的1周内，心肌梗死的风险增加，分别达到感染发生之前或之后1年期间6倍、4倍和3倍[4]。感染后与血小板活化和心肌梗死风险相关的基因发生表达，并发心肌梗死的肺炎患者的血小板活化和血栓素合成水平更高，全身和斑块内炎性活动增加、高凝状态以及血小板和内皮功能障碍持续至急性感染临床消退之后。

在存在循环促凝血因子和活化血小板的情况下，血液循环中血小板、纤维蛋白和中性粒细胞积聚，红细胞被捕获，这些都会导致冠状动脉急性闭塞，即发生l型心肌梗死。有研究表明，流感病毒感染可促进局部急性炎症，导致局部平滑肌细胞增殖和动脉粥样硬化斑块中纤维蛋白沉积，纤维蛋白沉积的方式与急性心肌梗死后动脉斑块上纤维蛋白沉积方式相同。

03


警惕流感导致急性冠状动脉综合征


流感病毒能够引起全身系统炎症。炎性细胞（如巨噬细胞、T细胞、中性粒细胞）通过产生细胞因子、蛋白酶、凝血因子、氧化自由基分子，增加内皮损伤、破坏纤维帽开始形成血栓，最终导致急性冠状动脉综合征[5]。

此外，炎症引起发热、脱水、心动过速，肾上腺素激增、高动力循环反应，低氧血症和心脏代谢需求增加会进一步促进心肌缺血发展[5]。机体持续的细胞因子表达可能导致不利的心肌重构和基质金属蛋白酶组织抑制物的过量产生，这些机制与左心室扩大和心肌胶原含量增加有关。

04


警惕流感促发血栓形成


急性感染能以多种形式促进血栓发展。首先 ，流感有利于促发血栓前状态 ，促进血小板凝集。其次，急性感染还可以引起冠状动脉收缩，进一步缩小动脉粥样硬化阶段的管腔，增强剪切诱导的血小板活性，内源性儿茶酚胺可以增强这些作用[6]。

另外，感染引起或加重内皮功能障碍，会进一步损害抗凝功能。并且这种作用不一定局限于严重的感染[6]。除了促凝血作用外，感染还会增加动脉壁的炎症，这可能会破坏动脉粥样硬化斑块的稳定性，导致血栓形成。

05


警惕流感引起心血管损伤和动脉斑块破裂


研究表明，流感病毒感染与低度肠道炎症和结肠黏液水平的增加有关，肠道的异常状态会导致肠道微生物区系的多样性发生巨大的变化，促进内毒素等肠道微生物代谢产物进入血液循环，通过炎症、氧化应激、巨噬细胞激活等多种过程加重心血管损伤。流感病毒还可以通过激活p38丝裂原激活蛋白激酶（MAPK）信号通路来调节MMP-13的表达，导致动脉斑块不稳定[7]。

另外，流感感染引起交感神经活动增加，循环容量改变，冠状动脉血管收缩都可以增加冠状动脉斑块的生物应力，压迫动脉粥样硬化核心，使内腔破裂，从而发生急性心血管事件。

06


流感及其疫苗对心房颤动发生风险的影响


多项研究显示，流感及接种流感疫苗均与心房颤动的发生风险相关[8]。台湾一项对照研究发现，在未接种流感疫苗的人群中，感染流感者有较高的心房颤动风险；在接种流感疫苗的人群中，未感染流感者心房颤动风险较低（P<0.001）；而接种流感疫苗但发生感染者与对照组风险相似。

在不同人群中，接种流感疫苗始终与较低的心房颤动风险相关[9]。心房颤动患者感染流感后，院内死亡风险和90 d死亡风险均显著高于无心房颤动病史的患者[10]。

07


流感疫苗对不稳定型心绞痛患者预后的影响


不稳定型心绞痛（UA）是急性冠脉综合征（ACS）的主要类型，是在冠状动脉粥样硬化的基础上，由于冠状动脉内不稳定斑块破裂，形成血栓，导致心肌缺血缺氧[11]。UA可进展至急性心肌梗死（MI），UA患者一年内发生MI的概率为27%，死亡率为19%[12]。因此，UA患者需要采取预防措施延缓冠状动脉粥样硬化进程，改善预后。

研究显示[13]，在优化的药物治疗的基础上，流感季节前接种四价流感疫苗可以降低老年不稳定型心绞痛患者1年内发生心血管不良事件、急性冠脉综合症、心力衰竭住院的风险，改善患者1年内的临床预后，可以作为一种具有效益成本的干预措施。

08


流感及其疫苗对慢性心力衰竭患者病情与结局的影响


流行病学研究证实，流感病毒是引起呼吸道感染最重要的致病源之一，且与慢性心力衰竭（CHF）的病情恶化具有显著的相关性[14]。接种流感疫苗可改善CHF患者的疾病预后，临床成本效益显著[15]。然而，现阶段中国CHF患者的流感疫苗接种情况并不乐观，远低于欧美国家平均接种率，这主要与我国公众对接种流感疫苗的安全性和必要性认识不足以及医务人员向易感人群推荐接种流感疫苗不够有关。

接种流感疫苗可降低CHF患者的流感相关发病率、死亡率、住院次数和医疗费用。因此应通过多种途径提高我国公众和医疗保健人员对流感疫苗接种的认识，从而提高接种率，有效预防疾病。

09


流感疫苗对高血压的影响


丹麦哥本哈根大学的研究数据表明，接种流感疫苗可显著降低高血压患者的全因死亡率、心血管死亡率以及急性心肌梗死和卒中的风险。但国外也存在许多高血压患者没有接种过疫苗。因此，研究者建议所有高血压患者应该每年接种流感疫苗。国内也有专家提出，高血压患者与其他人群比较更该接种流感疫苗[16]。

但需要强调的是，高血压患者在接种流感疫苗前一定要确定通过治疗和用药后使血压控制稳定，另外需要注意的是接种完流感疫苗后也应当继续正常服用降压药物。

10


流感显著增加心血管疾病及死亡风险


季节性流感可诱发心血管并发症，如心肌梗死、心力衰竭加重和心血管死亡等[17]，这已是目前专家共识。美国一项研究利用流感住院监测网络，纳入90 000例成人流感患者，发现11.7％的患者出现了急性心血管事件。同时，高龄、合并心血管疾病等因素显著增加流感发生时的心血管事件风险[18]。

11


提倡心血管疾病患者接种流感疫苗


综合目前研究结论，流感疫苗不仅能够预防流感，还能够降低心血管疾病发生率和死亡率。心血管疾病患者接种流感疫苗可以得到两方面的保护，从而提高生活质量，减轻家庭和医保的负担。

因此，推荐适合接种流感疫苗的心血管疾病患者应及时接种[19-20]。以达到预防流感和降低心血管疾病发生率和死亡率的双重目的。

参考文献
[1] Duan J，Wu Y，Liu C，et al. Deleterious effects of viral pneumonia on cardiovascular system[J]. Eur Heart J，2020，41(19)：1833-1838.
[2] 余浚媱，兰飞平.乙型流感并发急性心肌炎1例[J].中华临床感染病杂志，2022，15（1）：45-47.
[3] 姚晓利，冯迎军.儿童甲型流感病毒暴发性心肌炎2例临床分析并文献复习[J].临床儿科杂志，2020，38（5）：377-380.
[4]段雨晴，马晓虎.急性感染与心肌梗死的联系[J].内科急危重症杂志，2022，28（4）：329-331.
[5] Muscente F，De Caterina R. Causal relationship between influenza infection and risk of acute myocardial infarction:pathophysiological hypothesis and clinical implications[J]. Eur Heart J Suppl，2020，22(Suppl E): E68-E72.
[6] Corrales-Medina VF，Madjid M，Musher DM. Role of acute infection in triggering acute coronary syndromes[J].Lancet Infect Dis，2010，10(2)：83-92.
[7] Lee HS，Noh JY，Shin OS，et al. Matrix Metalloproteinase-13 in Atherosclerotic Plaque Is Increased by Influenza A Virus Infection[J].J Infect Dis，2020 ，221(2)：256-266.
[8]王雨锋，卢尚欣，夏时俊，等．流感与心房颤动关系的研究进展[J]．心肺血管病杂志，2019，38(12)：1295-1297．
[9]Cheng Y，Cao X，Cao Z，et a1．Effects of influenza vaccination on the risk of cardiovascular and respiratory diseases and all-cause mortality[J]．Ageing Res．Rev，2020，62：101124．
[10] Pawelka E，Karolyi M，Daller S，et a1．Influenza virus infection：an approach to identify predictors for in-hospital and 90day mortality from patients in Vienna during the season 2017／18[J]．Infection，2020，48(1)：5l-56．
[11] 柯元南， 陈纪林. 不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断与治疗指南[J].中华心 血管病杂志，2007，35（4）：295- 304.
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[13 ]吴亚婷（ 导师：刘桂平 张金华）. 流感疫苗对老年不稳定心绞痛患者预后影响及成本效益分析[J].新乡医学院 护理学 护理（硕士）2020年.
[14] Ciszewski A. Cardioprotective effect of influenza and pneum-ococcal vaccination in patients with cardiovascular diseases[J].Vaccine，2018，36(2)：202-206
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[16] 常晓.高血压患者更该打流感疫苗[J].人人健康，2020，（19）：29.
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[19] 那开宪.心血管疾病患者应重视接种流感疫苗[J].首都食品与医药，2021，28（20）：4-5.
[20] 邓洪枭，谢静.流感与心血管事件关系的研究进展[J].中国心血管病研究，2021，19（6）：564-569.


来源： 医学界心血管频道

责编：田栋梁

编辑：赵   静


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