4月12日，“安全规范用基金 守好人民‘看病钱’”成都市统筹医保基金协议管理和行政执法工作研讨会在蓉举行。成都市医疗保障局发布基金监管“成都模式”，助力基金监管工作效能提升，推动医保治理现代化创新。

据悉，这项“成都模式”——《成都市医疗保障基金行政检查和线索处理重点流程工作规范（试行）》共八章三十四条，规定了医保基金使用行政检查的总则、内容，以及案件受理、调查取证、移送移交、会审、案件评查等线索处理关键环节，实现了行政和协议管理流程上的高度统筹、职责上的清晰划分，其特点可归结为“14221”。

实现了“1个总揽”：明确医保行政部门统一指挥管理行政检查。将全市医保行政检查纳入通盘谋划和实施，从源头避免稽核检查和行政监督检查重点、检查频次、人员安排交叉冲突，实现两者有机结合，相辅相成。

实现了“4个统一”：检查计划统一，制定包括稽核检查在内的年度行政检查计划，避免多头检查、重复检查；检查流程统一，对发现线索以后的处理，不论是协议处理还是行政处理均按照统一标准实现全流程管理；取证统一，避免调查取证中的随意操作、反复操作、差异化操作；文书统一，制作了20个行政检查及案件处理的常用文书模板，避免因文书形式不一致导致的协议处理与行政监管壁垒。

实现了“2个明确”：明确了行政与经办案件受理标准，协议与行政线索及案件的移交移送标准，行政和经办在行政检查中的监管职责以及行政案件和协议处理的边界更加清晰。

实现了“2个区分”：引入会审制度作为管理案件处理流程的总阀门，用集体会审对案件调查终结后的处理主体和处理方式进行分流，实现处理主体和处理结果的区分。

实现了“1个回溯”：引入归档审查制度，明确医保案件归档标准，建立案件质量评查机制，规定医保行政部门牵头定期组织专门人员对案件的办理程序、法律适用、文书规范等进行回溯评查，并加强对评查结果的运用，为医保案件的处理有效设置了“廉政卡”。

成都市医疗保障局相关负责人介绍，基金监管“成都模式”，完善了案件办理流程，创设了案件会审制度，强化了证据指引体系，将协议管理和行政监管结合为一个有机整体，形成一个完善的监督管理机制，提高了监管效率和案件办理质效，保证了执法公正，有效预防了执法腐败。

该模式在青羊区试点以来，截止目前，运用会审机制办理案件136件，中止协议41件，解除协议2件，移送司法机关1件，行政处罚4件且无一例引起行政复议或诉讼。追回违规金额443.58万元，要求支付违约金549万元。

记者朱思洋

图片成都市医保局

编辑：李媛
责任编辑：王怡
审核：李岚