3月30日和4月6日，国家医保局在其官网曝光台上连续两期集中发布了20起定点零售药店违规案例，无疑向外界释放了一个十分强烈的信号——为了进一步补齐基金监管的短板弱项，扎牢基金监管的篱笆栅栏，防范医保基金的跑冒滴漏，定点零售药店将成为医保基金监管的重点对象之一。

在国家医保局成立之前相当长的一段时间里，定点医药机构以各种手段欺诈骗取医保基金的现象十分普遍且有泛滥之势，人民群众对此深恶痛绝，反响非常强烈，客观上要求新组建的医保部门必须在较短时间内，集中力量，打掉定点医药机构欺诈骗取医保基金的嚣张气焰。

2018年以来，在各级医保部门的共同努力下，不断健全医保基金监管制度，不断完善工作机制，不断创新监管模式，持续开展各项专项行动，取得明显效果，有效遏制了定点医药机构欺诈骗保现象日益猖厥的势头，有力维护了医保基金安全和人民群众切身利益。根据国家医保局发布的统计公报数据，2018年～2022年，查处违法违规违约定点医药机构数分别为6.6万家、26.4万家、40.1万家、41.4万家、39.8万家，累计追回医保资金761.24亿元。

从欺诈骗保行为的发生频次、作案手法、涉案金额来说，无疑非医疗机构莫属，因此，一段时间以来，打击欺诈骗保的工作重点和着力点主要是定点医疗机构，而对于定点零售药店使用医保基金的情况则关注不多，监管不严，以致于许多定点零售药店频繁出现蚂蚁搬家式套骗医保基金现象。

从国家局公布的违规案例来看，定点零售药店往往涉案金额不多（通常从几万到几十万不等）、作案手段简单（主要是串换药品、虚假刷卡、冒名顶替等），与涉案金额动辄几千万、作案手法花样百出的三甲医院相比，确实有点微不足道。但是，定点零售药店通常都开设在老百姓的生活圈中，具有点多面广、贴近群众的特点，这些特点决定了定点零售药店的经营行为将直接影响周边群众的购药行为，进而影响到他们对医保管理宽严程度的主观认知。如果医保部门疏于管理，将会弱化定点零售药店遵纪守法的自觉意识，而定点零售药店的不合规行为又会引发后续一系列“破窗效应”，在导致医保基金不当流失的同时，必然对医保工作开展以及医保事业发展带来不利影响。

就拿当下的医保工作来说，定点药店纳入门诊统筹管理以及谈判药品实行“双通道”管理等工作正在有序展开，可以预见，未来将会有更多的医保基金流入定点零售药店，如果对定点零售药店的行为监管没有到位，没能采取有效举措防范于未然，可以肯定，发生在定点零售药店里的欺诈骗保案件将会越来越多，原来零星式的个体犯案就有可能演变成有组织的群体作案，由此引发的后果将不仅是医保基金的流失，更会导致原本为了惠民的政策最终演变成损害参保群众医保权益的载体，不仅严重削弱了医保部门的形象，其公信力也将受到极大挑战。由此可见，必须要对定点零售药店使用医保基金的情况加强监管，从而守护医保基金安全，切实维护人民群众的医疗保障权益。

在地方实践中，医保部门在针对定点零售药店所开展的医保基金监管中积累了许多好的做法和成功经验，值得参考和借鉴。概括起来：

一是严格定点准入。由医保部门牵头，会同卫健、财政、市场监管等部门，严格按照定点零售药店的准入资格和条件，对申请定点的零售药店逐一审核，严格把关，从源头上加强零售药店的准入管理，为加强对定点零售药店的医保监管奠定良好基础。

二是完善协议内容。针对定点零售药店在履行医保协议过程中出现的新情况、新问题，不断完善协议条款，细化协议内容，督促其严格遵守医保政策，合理控制医疗费用，提高医药服务水平，为参保人员提供一个良好的购药环境。

三是加强药耗管理。督促定点零售药店建立完善药品和医用耗材“进销存”管理制度，完善“进销存”管理信息系统，实现药品销售的自动扣减，并将所有库存药品和医用耗材全部录入“进销存”管理系统。与此同时，加快与国家统一医保信息平台对接，将全部“进销存”数据实时上传或及时导入至国家统一医保信息平台，为开展对定点零售药店的智能化实时监控奠定基础，杜绝串换药品、虚假刷卡等违规行为的发生。

四是打通数据通路。努力实现医保、医疗、医药、税务、市场监管等部门的数据共享，实行门诊统筹基金的全流程管理，实现药耗购销存的全过程监管，确保医保基金安全。

五是实行动态管理。加强对定点零售药店的监督检查力度，多措并举，多管齐下，日常检查与不定期抽查相结合，面上发动与定点暗访相结合，建立起立体式全方位监管机制。与此同时，建立定点零售药店诚信管理体系，引入信用等级管理制度，建立退出机制。对违法违规违约的定点零售药店，根据其情节轻重，依法依规做出通报批评、限期整改、暂停服务协议、终止服务协议等处理。