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新辅助策略为早期乳腺癌精准治疗再添助力，而多科室紧密协作中外科如何发展、如何进一步提升患者获益，诸多热点难点尽在外科专场。

早期乳腺癌的外科手术治疗是乳腺癌治疗中不可或缺的局部治疗重要手段，而随着靶向药物推动新辅助治疗的革命性进展，新辅助策略开启了早期乳腺癌精准治疗的新时代。6月11日下午，第五届中国乳腺癌精准治疗高峰论坛·外科专场拉开帷幕。

外科专场由复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授、重庆医科大学附属第一医院任国胜教授、复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授共同担任大会主席，三位教授分别进行了大会致辞。

复旦大学附属肿瘤医院邵志敏教授致辞

重庆医科大学附属第一医院任国胜教授致辞

复旦大学附属肿瘤医院吴炅教授致辞

跨领域协同，多角度助力学科建设

该环节由天津医科大学肿瘤医院张瑾教授、河北医科大学第四医院刘运江教授和中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授共同担任主持。浙江大学附属第二医院的陈益定教授和中山大学肿瘤防治中心的王曦教授分别分享了各自医院MDT诊疗模式的实践情况。陈益定教授强调新辅助治疗是让HER2+早期乳腺癌患者获得治愈的关键第一步，通过新辅助治疗实现诊疗精准化，从而实现患者早期治愈，因此，对于初诊的患者应该优先进行精准、全面的病理学评估，不仅可以优化手术方案，缩短术中等待时间，同时可以精准筛选适合新辅助治疗的人群，优化早期整体系统治疗方案。该院通过流程优化、加强科室协作、建立绿色通道等等方式缩短患者等待时间的同时加快了治疗决策，更好地促进乳腺癌的科学化管理。而王曦教授回顾了探索MDT模式的历史以及成效，提出乳腺癌MDT诊疗仍待持续优化，期待构建“精准诊治+全程管理”的治疗模式为患者带来更多获益。

接下来由刘强教授主持，甘肃省肿瘤医院杨碎胜教授、浙江大学附属第一医院傅佩芬教授、中南大学湘雅医院王守满教授以及河北医科大学第四医院河北省肿瘤医院刘月平教授作为访谈嘉宾，围绕“多学科诊疗中心建设经验分享”展开超级访谈。话题覆盖“在MDT建设中如何平衡不同科室利益，促进各学科规范诊疗的标准和流程统一”、“乳腺常规MDT为患者带来了哪些获益，早期乳腺癌中，具体哪些类型患者会考虑纳入MDT范畴”，“乳腺MDT建设中遇到的最大障碍是什么，获得的宝贵经验是什么”，“MDT建设中如何通过加强病理与临床科室合作来促进新辅流程畅通”等等MDT的实践细节。来自不同地区不同医院的四位教授基于所在医院的设置以及自身经验发表了极具指导意义的见解，虽然目前尚无法同质化乳腺癌MDT，但各个医院都正在通过不同方式加强科室间协作，推动乳腺癌诊疗水平的提升，未来也将持续为此努力。

中外共话进展，优选方案更多获益

该环节的主持为青岛大学附属医院王海波教授、河南省肿瘤医院刘真真教授以及复旦大学附属肿瘤医院余科达教授。

德国实践：新辅助治疗优选方案未来可期

来自德国LMU大学附属医院Nadia Harbeck教授进行了题为“HER2+ early breast cancer trend and clinical practice of Neoadjuvant therapy”（HER2+早期乳腺癌新辅助治疗的趋势及临床实践）的主题演讲，分享了德国的管理模式以及实践经验。Nadia Harbeck教授提出，基于NEOSPHERE研究赫帕双靶（曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗）在实现pCR（pathologic complete response，病理完全缓解）方面优于紫杉醇类药物方案的结果，均认可在手术前18-24周采用化疗联合赫帕双靶方案进行新辅助治疗，且多学科协同管理应贯穿全程。而手术的时机和方法应根据肿瘤负荷以及对治疗的反应情况进行个体化设计。新辅助治疗前肿瘤负荷大的患者即使在治疗后达到pCR，仍有一定的复发风险，因此建议在接下来的一年时间持续进行赫帕双靶方案治疗；对于未达到pCR患者，可升级为T-DM1治疗。未来，新辅助治疗的升阶和降阶可能为乳腺癌治疗带来新突破，已有研究初步提示，12周紫杉醇联合赫帕双靶的新辅助方案是减少化疗的最佳方案之一，将曲妥珠单抗升级为T-DM1也是可选方案，但目前以上进展都局限于HER2高敏感肿瘤中。但毫无疑问的是，优选方案的新辅助治疗为早期乳腺癌患者带来了获益，未来还将带来更多。

LMU大学附属医院Nadia Harbeck教授汇报

中国实践：新辅助治疗优选方案持续得以验证和拓展

北京大学人民医院王殊教授则分享了“HER2+乳腺癌新辅助治疗实践与探索”，随着研究的不断开展，乳腺癌新辅助治疗的目标逐渐从手术降期、保乳保腋窝，发展到指导后续治疗进而改善远期预后，而这一变迁在HER2+乳腺癌这个类型中尤为突出。NEOSPHERE研究结果提示赫帕双靶新辅助治疗tpCR为39.3，在HR+HER2+人群，赫帕双靶新辅助治疗tpCR达46%以上，而NeoSphere研究的5年数据分析结果显示虽未达统计学显著差异，但总体上获pCR的患者5年DFS率（disease-free survival，无侵袭性疾病生存率）更高。而在赫帕双靶基础上联合其他强效化疗药物pCR会得以进一步提升（&50%），并最终转化为长期生存获益，因此国内外指南/共识一致推荐赫帕双靶作为新辅助治疗标准方案，为患者提供最大治愈机会。目前基于赫帕双靶的其他新辅助治疗方案仍在持续拓展中。2021ESMO上公布的与PD-L1的联合方案获得了更高的pCR，NeoALTTO研究中曲妥珠单抗与TKI（Tyrosine kinase inhibitor，酪氨酸激酶抑制剂）拉帕替尼的联合方案在新辅助治疗阶段达到的pCR率高于拉帕替尼单药组的两倍（51.3% vs.24.7%）,但遗憾的是后续的ALTTO研究结果提示其辅助治疗阶段未将高pCR率转化为长期生存获益。因此，既能协助患者在新辅助阶段达到pCR又能转化为长期生存获益的赫帕双靶方案仍然是目前临床中的优选方案。

长期生存获益与新辅助治疗后辅助方案的选择紧密相关，而辅助方案的选择需结合精准的病理评估结果是否pCR。2021年发表的一项真实世界研究结果提示采用赫帕双靶方案新辅助后达到pCR人群持续双靶辅助治疗相比单靶方案在iDFS上得到显著获益。KATHERINE研究则证明对于新辅助治疗后有残存病灶（non-pCR）的患者，无论激素受体和淋巴结状态如何，T-DM1相比单靶方案均可显著提升iDFS，基于此对于新辅助治疗后non-pCR的患者国内外指南均推荐使用T-DM1。目前HER2+早期乳腺癌降阶去化疗方案、精准辅助升阶路径等等新的方案都在探索中，未来随着系统治疗越来越丰富，外科治疗越来越精准，更多的患者达到远期生存的获益。

北京大学人民医院王殊教授汇报

中国思考：优选方案实践出真知

余科达教授主持了题为“新辅助中外对话热点讨论”的超级访谈，访谈嘉宾为中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授，北京大学肿瘤医院范照清教授、空军军医大学西京医院王廷教授，广东省中医院大学城分院许锐教授。话题包括“新辅助优选人群是否全部推荐进行新辅助治疗还是会考虑其他因素”，“在临床实践中更倾向于优选同质性方案还是异质性方案”，“对于国际上已经获批适应证的疗法，国内是否可以同质性替换”，“对于新辅助治疗国际上研究热点以及中国专家的努力”。其中第2个话题关于临床方案的选择引发了热烈的讨论，鉴于新辅助治疗期望获得最高的pCR率和最大的降期效果，HER2+患者方案中建议常规赫帕双靶方案，而是否在辅助治疗中持续应用，嘉宾和主持人都基于临床实践和研究数据发表了深刻的见解。

徐莹莹教授：选择同质性方案（紫杉醇类+铂类+赫帕双靶方案贯穿新辅助治疗到辅助治疗）临床操作更为便捷，同时也意味着更高的pCR率，更可控的不良反应情况，以及更少的后期再干预的人群。

范照青教授：目前选择紫杉醇+铂类+赫帕双靶的方案相比蒽环类方案对于心脏毒性更低，而且对于抗肿瘤疗效不足的患者也可以升级为T-DM1这样的备选方案，另外其疗效并不劣于蒽环类方案，因此新辅助治疗中是首选方案，但目前来看在辅助治疗方面其证据数量还尚有不足，希望未来可以有更加充分的循证证据。

王廷教授：更倾向于方便操作的同质性方案，但方案的选择并非绝对，比如对于血小板比较低的患者要考虑到铂类的不良反应会进一步降低血小板，对于一些迫切需要进行治疗的患者因为等待检测结果时间过长，诸如此类的情况也会选择异质性方案。

许锐教授则赞同范照青教授的想法，更倾向于选用临床数据更充分的异质性方案，也期待更多同质性方案的循证数据支持。

余科达教授认同了多方的意见，表示指南对两种方案都予以推荐，本身就考虑到嘉宾们所说的各方面的影响因素，也期望未来更多循证数据持续夯实临床实践的根基。

超级访谈环节主持与专家热烈讨论

精湛外科技艺，提升高质量生存

该环节由山东省肿瘤医院王永胜教授、中国医科大学附属第一医院金锋教授、吉林大学第一医院范志民教授以及江苏省人民医院刘晓安教授共同担任主持。

广东省人民医院王坤教授进行了“新辅助治疗后降期保乳和保腋窝”的主题演讲，提出新辅助系统治疗的进步为新辅助治疗之后的保乳奠定了基础，并且降低了局部复发风险，但在新辅助治疗之前需要精准的瘤床定位，而肿瘤退缩模式的精准预测同样重要，对于pCR的病人，单病灶可考虑进行“No ink on tumor” （墨染切缘处无肿瘤）切除，而多病灶建议按照新辅助治疗之前的范围进行切除。

借演讲余热未消，围绕“新辅助治疗后降期保乳保腋窝热点问题”，范志民教授主持了一场超级访谈。访谈嘉宾包括中山大学附属第一医院林颖教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院李兴睿教授、江苏省人民医院查小明教授、陆军军医大学西南医院齐小伟教授、广西医科大学附属肿瘤医院杨华伟教授。讨论话题包括“拟通过新辅保乳保腋窝的患者，新辅治疗前需要的标记数量和放置部位”，“新辅助治疗后保乳手术的切除范围”，“新辅助治疗后保乳手术切缘阴性的标准”。专家们结合王坤教授的演讲内容对新辅助治疗前后的具体操作各抒己见，最终落点都是更大的患者获益。

随后，重庆医科大学附属第一医院厉红元教授分享了“肿瘤整形保乳与重建的选择策略”，首先回顾了乳腺癌外科术式的变迁，提出作为乳腺外科医生以肿瘤治疗为主要目的，根据不同乳房形状、大小等，选择不同肿瘤整形保乳与乳房重建术式，而术前切口设计，真皮层血供，上、下蒂的宽度等是肿瘤整形保乳的关键，乳头血供、乳房下皱襞、胸大肌后方游离范围、对称性，皮瓣血供等是假体/自体乳房重建的关键。

随即，刘晓安教授主持了围绕“肿瘤整形保乳与重建热点问题”的超级访谈，访谈嘉宾包括国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院王昕教授、山东省肿瘤医院李永清教授、辽宁省肿瘤医院张强教授、中山大学孙逸仙纪念医院饶南燕教授，话题覆盖“肿瘤整形和乳房重建的决策制定应排除哪些高危因素”，“在适应证选择上应该如何考虑NSM（nipple-areola complex sparing mastectomy，保留乳头乳晕复合体乳房切除术）与整形手术和保乳手术的关系”，“扩张器置换假体在放疗前或放疗后进行各有利弊，为患者制定最佳策略该如何考虑这个问题”，“假体乳房重建和自体乳房重建如何进行选择”。专家们针对具体问题结合自身经验给出了考量结果，刘晓安教授进行了充分总结及补充。

总结

大会在浓厚的学术氛围中落下帷幕，通过热点话题的讨论，专家们基于临床实践以及详实数据各抒真知灼见，碰撞智慧火花。外科治疗作为早期乳腺癌综合治疗的重要组成，在多学科诊疗中的应用策略、应用时机、与其他学科的配合方面仍有进一步优化的空间，未来随着新辅助治疗升降阶方案研究的深入，外科治疗将为更多乳腺癌患者优化愈她之旅，带来明媚新生。

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