案例

2017年4月19日、21日，徐甲（化名）在广州军区武汉总医院门诊就诊，经生化检验白蛋白为20.5g/L，诊断为肝硬化、符合弥漫型原发性肝细胞癌等重大疾病。同年4月24日，经鄂州市中医医院医保科同意转至广州军区武汉总医院至4月26日出院，诊断结论为肝右后叶原发性肝癌并肝内转移、肝硬化、腹膜后淋巴结继发性恶性肿瘤、精神分裂症等重大疾病；4月27日入住湖北省肿瘤医院至6月5日出院，诊断结论同上；6月10日，第一次入住鄂州市中医医院至10月14日出院，10月20日，第二次入住该院至2018年3月2日出院。2018年3月7日第三次入住鄂州市中医医院，2018年5月1日在鄂州市中医医院临床死亡。

徐甲生前于2017年6月11日至2018年1月14日在鄂州市中医医院的四次检查中，其中两次检查时每升血液中的白蛋白含量超过了30g/L。

徐甲之兄徐乙（化名）根据医嘱，自费为徐甲购买人血白蛋白、金龙胶囊、养正消积胶囊、甲苯磺酸索拉非尼、奥氮平和安律凡等药品共计金额235870元，除甲苯磺酸索拉非尼在武汉同济医院门诊部购买，其他药品在药店所购。上述药品均属徐甲住院期间，根据临床需要，按医嘱购买使用。徐甲死亡后，就这些药品应否纳入基本医疗保险基金支付范围发生争议，徐乙作为徐甲唯一近亲属，提起行政诉讼，要求医保中心将此纳入基金支付。

审判

一审法院认为，根据《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017）年版》（以下简称2017年版国家药品目录）规定，人血白蛋白注射剂，限抢救重症或肝硬化、癌症引起胸腹水且白蛋白低于30g/L的患者，按乙类药品纳入基本医疗保险支付范围，人血白蛋白注射剂属于医保报销范畴。金龙胶囊、养正消积胶囊、甲苯磺酸索拉非尼、奥氮平和安律凡五类药品费用，被告应当按照医保目录范围及报销比例的规定作出具体行政行为。判令被告对原告履行报销徐甲在医保范围内药品费用的义务。

徐乙和医保中心均不服，提出上诉。医保中心特别强调，徐甲生前有两次检查的白蛋白超出30g/L，不符合报销条件。

二审法院认为，某一时间的血液检查结果不能完全反映肝癌晚期患者的白蛋白真实指标，仅凭某一时间的血液检查结果否定徐甲不能使用人血白蛋白依据不足。根据2017年版国家药品目录、人力资源社会保障部《关于将36种药品纳入国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》和《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》等有关规定，结合《实施〈社会保险法〉若干规定》第八条，即参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付，徐甲生前除使用的甲苯磺酸索拉非尼符合医保报销范围，应当从基本医疗保险基金中支付外，其他药品虽符合药品目录使用条件范围，药品亦在药品目录范围之内，但费用报销不符合相关法律规定，其诉讼请求不予支持。判决撤销一审判决，要求医保中心对甲苯磺酸索拉非尼医疗费予以审核报销。

医保中心不服，申请再审称：甲苯磺酸索拉非尼虽属医保报销药品，但案涉该药品系徐甲生前在武汉同济医院门诊部购买，不符合特殊药品支付条件，不能从基本医疗保险基金中支付。

再审法院认为，根据《湖北省特殊药品基本医疗保险支付管理办法（试行）》规定，甲苯磺酸索拉非尼不能用于医院门诊治疗或在门诊购买，不能在药店购买。本案中该药品不符合特殊药品支付条件，不能依照医保支付程序予以报销。关于人血白蛋白、金龙胶囊、养正消积胶囊、奥氮平和阿立哌唑等五种药品是否应当从基本医保基金中支付的问题，二审法院已有充分论述，本院予以认同。判决撤销二审判决，驳回徐乙全部诉讼请求。

评析

本案三级法院的判决均不相同。医保目录范围内药品是否应当由医保基金支付，对被保险人权益、医保基金风险均有较大影响，涉及对《社会保险法》等法律法规与政策的理解与适用，值得探讨。

一、列入药品目录范围是医保基金支付的必要而非充分条件

《社会保险法》第二十八条规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。”该条强调，符合药品目录的医疗费用仍然须“按照国家规定从基本医疗保险基金中支付”，而非直接由医保基金支付。《实施〈社会保险法〉若干规定》第八条规定：参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付；参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议医疗机构就医；因抢救必须使用的药品可以适当放宽范围。因此，符合药品目录范围要求仅仅是医保基金支付该药品费用的必要条件而非充分条件。

《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条规定，参保人使用药品目录内药品发生的费用，符合“由符合规定的定点医药机构提供，急救、抢救的除外”等条件的，方可由基本医疗保险基金支付。这里的“定点医药机构”并非指任意一家定点医药机构。如果被保险人在A定点医院住院期间，前往B定点医疗机构或定点零售药店购买目录范围内药品，原则上并不符合“由符合规定的定点医药机构提供”这一条件，不应由医保基金支付，否则会影响医保基金的使用效率，有违实施定点医疗机构管理的目的。

二、医保目录的限制及其适用

本案所涉及的6种药品中，甲苯磺酸索拉非尼、人血白蛋白、金龙胶囊、养正消积胶囊在医保目录中均有限制。如养正消积胶囊“限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗”，徐甲对该药品的使用不符合这一限制性条件。《基本医疗保险用药管理暂行办法》第二十三条还规定，由基本医疗保险基金支付的药品费用应当“诊断、治疗与病情相符，符合药品法定适应症及医保限定支付范围”。因此，即便属于医保目录，如果不符合医保限定支付范围，亦不能纳入医保基金支付。

本案中二审法院对药品目录限制性规定的解释须引起注意。药品目录限定人血白蛋白的使用条件须是白蛋白低于30g/L，那么是不是只要检测结果显示白蛋白高于30g/L就不能使用？换句话说，在多次检测时，如果既有高于该标准的，也有低于该标准的，高于该标准的检测后使用该药品能否纳入医保基金支付范围？医保机构的回答是不能，而法院则认为某一时间的血液检查结果不能完全反映肝癌晚期患者的白蛋白真实指标，仅凭此否定徐甲不能使用依据不足。这一解释对于类似限定条件的适用具有参考价值。除非目录的限制条件特别明确、具体，完全排除歧义性理解，否则基于医疗的过程性特征以及对被保险人权益的保护，可能需要作有利于被保险人的解释。