信任是人与人之间最美的语言，是亲人之间亲情的升华，是朋友之间友谊的开始，是陌生人之间交往的基础，更是医生和患者及家属之间沟通的基石。患者及家属的信任与支持是医生面对棘手病情时迎难而上的动力。这让我想起不久前麻醉的一位做人工微创半髋关节置换术的97岁高龄的老奶奶陈氏及家属手术沟通的情形，记忆深刻、历历在目。
病例摘要
老奶奶，97岁，身高150cm，体重40kg，因“摔伤致左髋部肿痛伴活动障碍5天。”入院。
老奶奶的儿子代诉5天前在家不慎摔伤致左髋部肿痛伴活动受限，不能站立；当时无其他不适。既往体健，除有阿尔兹海默症病史6年外，无其他特殊病史。
入院查体：T 36.5℃,P:87次/分，R：20次/分,BP：153/103mmHg,神志清，精神可，左髋部肿胀活动受限，左下肢外展外旋畸形，股骨粗隆处压痛阳性，左下肢纵向叩击痛阳性，可扪及骨擦感。脊柱侧弯明显，棘突无压痛、叩击痛，脊柱活动度受限。牙齿脱落。余无其他阳性体征。
辅助检查：血常规：白细胞7.1×10^9/L，红细胞3.17×10^12/L，血红蛋白浓度99g/L，血小板计数165×10^9/L。肝功能：总胆红素、直接胆红素、间接胆红素值稍升高，总蛋白、白蛋白、前白蛋白值稍降低，余无异常指标；心肌酶：乳酸脱氢酶、a—羟丁酸脱氢酶、肌酸激酶值稍升高；D—二聚体定量7.25mg/L；肾功能、电解质、血凝等检查无异常指标。
正常心电图，颅脑CT示：老年脑，脑白质变性；胸部CT示：主动脉心型，两肺纹理增粗。髋部CT示：左侧股骨粗隆间骨折伴小粗隆撕脱，两侧骶髂关节及髋关节退行性改变。心脏彩超示：左室舒张功能减退，肺动脉瓣、三尖瓣、二尖瓣少量反流，主动脉瓣中度反流。
入院诊断：1.左侧股骨粗隆间骨折2.阿尔兹海默症
入院3天后，拟行“左侧人工微创半髋关节置换术”
术前访视
手术前一天上午看到老奶奶的手术通知单粘贴在明天的择期手术栏里时，我心想：高龄老奶奶有阿尔兹海默症病史，明天这台手术麻醉必定不轻松。下午就拿着签字单和住院病例同科主任来到病房进一步了解老奶奶的身体情况。老奶奶的儿子讲到老奶奶平时身体情况良好，可自主活动，除有阿尔兹海默症病史外无其他不适。阿尔兹海默症使得老奶奶听不懂旁人讲话，不能很好的配合医生检查和操作。又让老奶奶暴露后背，检查了脊柱，脊柱侧弯明显，触摸椎间隙L3-4很狭窄其余椎间隙不清晰。初步判断椎管内麻醉操作困难。综合考量后老奶奶ASA分级：3级。
随后同老奶奶家属进行麻醉风险（麻醉操作的风险、麻醉药对心脑血管等影响的风险）的告知。老奶奶的儿子说：“麻醉医生，我是一位内科医生，我知道围手术期的风险，我相信你们医院的麻醉技术，同意明天手术的麻醉实施，愿意承担手术麻醉中的一切意外风险。为了能让母亲摆脱骨折处的疼痛，哪怕只有一次机会也要搏一搏”。听到这一席话，科主任说道：“你能完全信任我院的麻醉手术技术，我很开心，我们会竭尽所能来确保你母亲的麻醉安全。你放心，90多岁高龄患者进行微创髋关节置换术，我院做过很多例，也是我院的特色手术技术，术后患者恢复很不错。”家属们听完对明天的手术有了很大的信心，露出了欣喜的笑容，签完了知情同意书。
麻醉方案
回到科室，科主任认为老奶奶情况特殊有必要进行科里的麻醉讨论。经过商讨，认为高龄老奶奶虽无系统性慢性疾病病史，但心、脑、肺、肾等脏器机能都有所衰退，不能很好耐受全身麻醉。决定首选麻醉方案为：椎管内麻醉。
老奶奶虽有脊椎侧弯的情况，但麻醉操作实施前用超声评估穿刺路径，采用侧入法进行椎管内麻醉。实施麻醉前把血管活性药物都准备好，血压、心率变化时可及时用。实施深静脉穿刺置管操作时要一边安抚老奶奶情绪，一边扶稳老奶奶，避免老奶奶不配合。椎管内麻醉翻身前可在超声下行左侧髋关节周围阻滞术（PENG）减轻翻身痛。椎管内操作在蛛网膜下腔进行注药时要缓慢给药。术中要严密观察心脑电监护和老奶奶的面部表情、情绪波动。
麻醉过程
老奶奶入手术室后立即心脑电监护；紧接着超声下开放右颈内静脉穿刺置管术时老奶奶也还算配合；随后在超声下行左侧髋关节周围阻滞术（PENG）减轻翻身痛。数分钟后老奶奶左侧髋关节处疼痛明显减轻，将老奶奶缓慢左侧卧位，缓慢静脉给予少量镇静药后，老奶奶更能配合和耐受手术体位，采用侧入法于L3-4间隙行椎管内麻醉。椎管内麻醉顺利，给予少量血管活性药物，维持血压、心率平稳；10 min后测定麻醉平面满意。摆体位，手术开始。术中多次少量追加血管活性药物，维持血压、心率平稳。术中老奶奶比较配合。手术时长共计50min，出血量不足50ml。手术完美结束。术后安返监护室观察。
术后回访
术后第一天早上八点，我到监护室看望老奶奶。一进病房门，就看到老奶奶坐在床上由儿媳喂着白米粥，吃得很开心。老奶奶的儿子看到我欣喜的说道：“谢谢医生，我母亲做完手术恢复的不错，能吃一碗白米粥了。也没说伤口痛、腰痛什么的，血压、心率都是平稳的。谢谢医生，你们医术就是好。”我看到老奶奶状态、听到她儿子的一席话，也开心地讲道：“不用谢。这是我身为医生应该做的，看到老奶奶恢复的不错，我和你们家属一样开心。家属信任医生，即使手术麻醉非常有挑战，我们医生也会想方设法、迎难而上，让患者减轻病痛。”
浙江骨伤医院 麻醉科 马胜男
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