一、事故描述

2013年9月6日0531时许，载玻璃板1045吨的“E”轮在原重庆港建设码头（长江上游航道里程约669.5公里）靠泊作业过程中发生翻覆，8人落水，其中4人获救、3人死亡、1人失踪。

（码头监控截屏）

（船舶翻覆后）

二、事故暴露的不安全行为

一是货物未合理积载。该轮所载玻璃板尺寸大（长3.66-4.20米、高2.44-2.74米、厚0.005-0.012米），采用A型货架横向积载方式（即货舱中线上纵向排列），船舶重心较高、完整稳性不满足船检规范要求；最外侧玻璃板底端与货舱围壁间有约1米空档未填充，前后A型架玻璃板间有约0.4米空隙，货舱首尾A型架玻璃板底端与货舱前后围壁间有约0.4米空隙，每个A型架装载完毕后用钢带捆扎、未与船体固定。

（A型架）

（装载实物图）

（“E”轮积载图）

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二是靠泊时操作不当，船舶与码头多次发生触碰。该轮首次靠泊失利下淌后，遂以更大角度进行第二次靠泊，并连续三次撞击码头岸壁（第一次撞击导致船艏右舷侧板凹陷变形、货舱前部玻璃板倾倒并向右舷移位，船体右倾；第二次、第三次撞击再度引发货舱玻璃板向右舷倾倒移位），最终在系缆相继绷断后船舶向右快速翻覆。

（“E”轮两次靠泊过程示意图，数字代表“E”轮动态位置顺序）

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三是船公司安全管理不到位。公司光船租赁“E”轮，但未对“E”轮实施日常安全管理，而是由船舶所有人亲属自行管理，船员缺乏货物积载知识、盲目装载，未落实公司对新聘船员的培训、跟踪、考核措施；公司聘请的海、机务主管均在所属另外一艘船舶上担任船员职务，系兼职安全管理人员。

四是当时水位、流态、靠泊特定时间和相邻泊位船舶靠泊状态，对“E”轮靠泊操作存在一定的影响。事发时，码头上端斜流较急、其下有冷泡，水势流态复杂；紧邻靠泊岸壁泊位下游的下河道前沿近折角处顺岸靠泊1艘起重囤船及散货船“M”轮，加之泊位前沿线与下游的下河道前沿线存在约152°夹角，对“E”轮的靠泊操作造成一定的影响；夜间靠泊作业，不便于驾驶员对靠泊环境观察、动态判断及带缆作业。

三、事故教训

（一）需正确积载、绑扎货物，防止“先天不足”产生祸根

本次事故中，“E”轮所载玻璃板尺寸大、重量大，横向积载使得货物重心较高、稳性变差；A型架四周均留有空隙、未进行有效系固，使得货物在船舶航行、停泊和作业过程中均存在倾倒、移位的重大安全隐患。稳性是船舶抵抗各种内部和外部横倾力矩作用，保证不会产生过大横倾角、不至倾覆的性能，首当其冲就是初稳性高度（GM）。一般来说，船舶空载或压载航行时GM较大，满载时GM较小；客船、甲板货船、集装箱船及其他重心较高的船舶GM也相对较小。《内河船舶法定检验技术规则》规定“船舶初稳性高度应不小于0.2m”，一旦GM低于0.2m（甚至为负），则船舶倾斜时将难以自力回复，增大横向翻覆的可能性。此外，货物系固的目的就是为了防止货物在装船、运输及卸载结束前出现舱内移动，任何货物的横向移动都将直接打破船舶平衡、显著增加船舶横倾。因此，船员（特别是装载重大件货物及客船、甲板货船、集装箱船等重心较高船舶的船员）在每次装载前应根据货物情况及船舶技术状况认真制定积载计划、核算初稳性高度，经船公司复核同意后，与码头方确认安全装载方式、督促其按约定方式作业，切忌盲目装载降低初稳性高度、埋下事故隐患；装载完成后还应及时对货物进行绑扎，确保在航行、停泊及卸载过程中货物不会滑移，防止货物移动导致船舶横倾。

（《内河船舶法定检验技术规则（2019）》部分内容节选）

（二）需注意汛期码头靠泊操作，防止盲目作业造成危险

本次事故水域位于汛期码头附近，水势流态复杂，且附近泊位已有船只停靠，加上拟靠泊位与附近下河道存在较大夹角，又是夜间作业，上述因素叠加对于船员靠泊操作提出了更高的要求。“E”轮当班驾驶员在首次靠泊失利后，未认真观察码头水域环境状况，而是盲目选择二次靠泊，是导致船舶先后三次触碰码头、引发货物位移的重要原因。汛期流速较平时大幅增加，水位涨落频繁，加之水流受河床地形、河道走向及码头等水上水下构筑物遮挡的共同影响，易出现泡濆水、漩水、强横（斜、回）流等复杂水情，且码头靠离泊操作还与相邻泊位停泊船只的状况密切相关（如船宽、船长等），如船员靠离泊操作不当，极易发生事故。因此，船员务必要高度警惕汛期码头水域潜在的安全风险，提前了解拟靠泊位水域环境特点，根据本船技术状况制定针对性操作措施和应急预案，选择相对安全的作业时间谨慎操作，防止盲目靠泊、大角度或过快速度靠泊造成危险。此外，码头方应根据海事、航道等部门有关技术意见，为到港船舶提供安全靠泊条件，并结合前沿水文、气象条件和作业船舶实际情况，制定不同条件下的船舶调度方案，指定专人负责指挥船舶进港操作，确保船舶安全靠泊。

（三）需加强日常安全管理，防止主体责任缺位埋下隐患

本次事故中，“E”轮所属公司系船舶的光船承租人，但未实施日常管理，船舶安全管理仍由所有人亲属自行开展，船员安全教育、技能培训等管理工作严重匮乏，导致船员缺乏货物积载知识、盲目装载；事发航次，船舶在忠县水域临时新聘船员，但是公司未落实对新聘船员的培训、跟踪、考核措施；公司聘请的海/机务主管均在所属另外一艘船舶上担任船员职务，非专职的岸基管理人员，无法有效履行岸基管理职责。一系列主体责任缺位，导致船舶安全管理长期“留白”，最终“促成”了船毁人亡的结果。《安全生产法》规定生产经营单位的主要负责人必须要组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，要求生产经营单位应当保证全员安全生产责任制的落实；《内河交通安全管理条例》明确船舶所有人或经营人应加强对船舶的安全管理，并对船舶的交通安全负责；《航运公司安全与防污染管理规定》明确公司主要安全与防污染管理人员不得在船上兼职或跨公司兼职。因此，船舶所有人/经营人/光船承租人/实际控制人应严格遵照《安全生产法》《内河交通安全管理条例》《航运公司安全与防污染管理规定》等法律法规要求，认真开展教育培训、船员聘任等管理工作，履行海/机务等专职安全管理职责，有效落实安全生产主体责任，真正做到“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”。

来源：长江水上安全信息台