肿瘤症状管理专栏⑧|熊建萍教授：谁偷走了她的“精气神”--粉丝服务平台-粉丝头条-fensifuwu.com

肿瘤症状管理专栏⑧|熊建萍教授：谁偷走了她的“精气神”

故事 12-19 来源：医师报

癌症相关性疲乏

15年前，南昌大学第一附属医院熊建萍教授收治了一位晚期肝癌的患者，所幸的是，这位患者用上了当时最好的靶向药物。用药后疗效也不错，从各项随访结果来看，肿瘤控制得很好。

但是，随着用药时间延长，患者的状态反而“每况愈下”，她自己的描述是对生活中的任何事情提不起兴趣，从身到心都处于极度疲乏状态，只想“瘫在床上”一动不动。起初家人没有在意，觉得不是大事，休息就会好起来，认为只要不影响肿瘤治疗，还是要把重心放在治疗上。但是经过观察，患者并没有通过休息得到缓解，反而因疲乏感夹杂着无力与沮丧的感觉，让她的状态更差了。熊教授得知患者的情况后，查阅药物说明书才得知是靶向药的副作用中，会导致部分患者严重疲乏。谁也没想到是疲乏偷走了她的“精气神”。

最终，因无法忍受疲乏带来的身体和心理的双重伤害，患者不得不做出停药的决定。家人们都不理解，本来有机会能用好的药物进行治疗，却因药物的副作用让她失去了治疗的机会和信心，放弃了珍贵的治疗机会，倍感惋惜。过去多年了，熊教授依然记忆深刻，在癌症病人的诊治过程中，癌症相关性疲乏（CRF）这一症状带给患者的影响竟然如此之大。

症状管理与肿瘤治疗同样重要

几十年前，在肿瘤治疗理念中，医生还远远没有考虑到患者的出现的肿瘤相关症状问题。熊教授刚刚成为一名肿瘤科医生时，在临床中，看到了大量的癌痛的患者。由于当时临床中治疗癌痛的药物只有杜冷丁等强效阿片类药物，作为精麻药品，国家管控严格，致使很多患者因用量不足，常常处于巨大的疼痛中；再加上大多数中国患者有痛也忍着不说的个性，看着终末期肿瘤患者痛不欲生的样子，作为一名医生却倍感无力。

好在1990年癌痛“三阶梯”止痛治疗原则在中国落地，经过30多年的普及和推广，极大的改善了患者癌痛的问题。熊教授指出，癌痛的治疗得到有效改善，一方面得益于止痛药物的成熟发展，另一方面癌痛管理体系的逐步完善，癌痛管理走向成熟。

“这么多年来，我们不断地推行‘三阶梯’止痛原则，就是要告诉患者，痛不是必须要忍受的症状，而是可以进行积极和正确治疗的症状。让医生和患者一起改变旧理念，接受肿瘤症状管理与肿瘤治疗同样重要的观念。”

目前，临床医师对于疲乏的认知，就像最初认识癌痛一样，仍处于萌芽状态。熊教授告诉记者，在肿瘤治疗的过程中，会出现多种伴随症状，比如大家熟知的化疗和放疗后导致的恶心呕吐、脱发等常见不良反应。近年来，随着肿瘤治疗手段的不断拓展，尤其是靶向治疗和免疫治疗在临床广泛使用，使得越来越多的患者生存期不断延长，随之而来的伴随症状也变得多样化，而且新的“症状谱”涉及多个系统，如心血管系统、内分泌系统、神经系统、皮肤等，对肿瘤患者的症状管理任重道远。

疲乏病因复杂需要综合判断

在肿瘤防治领域，如何采取新的科学理念、推行有效的防治策略，是值得我们重点探讨和深入研究的课题。熊教授认为，无论治疗理念和方法如何变化，对待早期肿瘤患者，采取积极根治方案；对待中晚期患者，在延长生命的同时保证生活质量的核心理念是不变的。所以，在临床中，为患者设立治疗目标，是肿瘤医生面对不同患者时，最先考虑的问题。

对于中晚期肿瘤患者来讲，出现的症状大致分为主观感受和客观症状。客观症状可以通过病史采集、体格检查、实验室数据等检查结果诊断，临床医生更关注客观存在的症状，对于患者同样也更关注肿瘤是否缩小，是否进展。而肿瘤患者的主观感受却常常隐藏在不为人知的地方，对于患者来讲，肿瘤带来各种痛苦的感受很多，例如厌食、恶心、呕吐、疲乏等等，这些主观感受会严重影响患者的日常生活，甚至是疾病的治疗。其中最常见且又隐秘的主观感受就是疲乏。

熊教授介绍，数据统计，恶性肿瘤患者的疲乏发生率高达76%，若配合其他治疗方式，疲乏的发病率会进一步增高，甚至几乎100%会出现。在肿瘤治疗中，首先要进行病因分析，因为疲乏的诱导因素不仅包括肿瘤治疗，亦可由肿瘤本身引发（体重减轻、发热、贫血等）。还有一类疲乏是多因素所致，可能与肿瘤本身或肿瘤治疗有关，这种疲乏往往病因难寻，更难进行干预。所以疲乏需要医生进行综合的评判，才能进行对症治疗。

把丢失的“精气神”还给他们

目前，临床往往通过参考量表来协助诊断CRF，国外目前对该领域展开了较为系统的研究，并已有很多成熟的量表用以癌症相关性疲乏的评估，我国学者已借鉴了很多国外的测评工具，熊教授认为，量表虽然能从客观的角度来判断患者疲乏的程度，但在实际临床中，多数量表并不能全面反应实际患者状况，还需要经管医生认真对每一位患者的具体病症综合判定。

近年来，我们相继制定了符合我国国情的疲乏评价量表，也逐渐应用于临床实践，期待在不断优化中完善诊断的体系。同时加上医生重视度不断地提高，充分发挥自己的主观能动性主动采取措施，不断地学习，加强疲乏筛查、评估和管理才有可能使患者的疲乏进一步得到改善。

熊教授指出，针对CRF的治疗，对于轻症患者，运动干预对控制疲乏的效果有充分的证据。建议癌症患者根据自身的情况保持运动，如早期患者每周4天以上、每次30分钟以上的中等强度活动。运动形式包括患者居家自行运动和在专业人员引导下的有氧运动、抗阻训练、瑜伽等。同时有条件的医院辅助心理疗法，可通过改善患者的焦虑、抑郁、睡眠等问题，进而减轻疲乏症状。

在药物治疗方面还处于初级阶段，很多西药只是起到缓解症状的作用。而中药的优势在于改善症状、安全有效，在肿瘤的不同治疗阶段均可辨证使用，有利于减轻患者疲乏状态，针对疲乏，正元胶囊在临床已积累了部分临床证据，确实对患者有改善疲乏的效果，已被《中国癌症相关性疲乏临床实践诊疗指南》推荐。我们应该加大对疲乏的关注力度，对于中医药的应用应开展大规模前瞻性随机对照临床试验，充分发扬中医中药辨证施治的优势的同时，保证循证医学的有力支持。