来源：药智头条公众号
120万一针，治疗效果不达标，自费部分退一半之后，是不是就该“效果不佳，费用全退”了？
近日，复星凯特与国药控股联合推出阿基仑赛疗效价值支付计划，根据支付计划，不管是完全自费，还是保险赔付后的自费部分，符合条件的患者在接受阿基仑赛治疗后，若未能达到完全缓解（CR），将获得一半费用的返还，这一计划，将在国内CRA-T产品市场中掀起连锁反应。
天价成最大拦路虎，年处方量100余张？
众所周知，CAR-T是嵌合抗原受体（CAR）修饰的T细胞，可以HLA非依赖方式清除靶细胞，尽管疗效优势显著，但高昂的治疗费用却成为了其市场商业化的最大“拦路虎”。
阿基仑赛是复星凯特引进吉利德的Yescarta进行技术转移并获权在中国进行本地化生产的CAR-T产品，据临床数据显示，治疗复发/难治性大B细胞淋巴瘤中国患者,与Yescarta在美临床数据及真实世界研究数据高度相似，总缓解率（ORR）79.2%，客观缓解率83%，完全缓解率58%，4年总生存率44%, 能显著提高患者总生存期及生活质量。
作为国内首款上市的CAR-T产品，阿基仑赛一度让淋巴瘤患者燃起新的希望，其在2021年6月获批用于治疗既往接受二线或以上系统性治疗后复发或难治性大B细胞淋巴瘤成人患者后，2023年6月，又获批用于治疗一线免疫化疗无效或在一线免疫化疗后12个月内复发的成人大B细胞淋巴瘤患者。
然而显著的疗效以及不断扩大的适应症范围，高昂的治疗费成了绝大多数患者的“拦路虎”，据复星凯特官网显示，截至2023年底，仅有超600位患者接受了治疗。
晚于阿基仑赛近3个月在国内获批上市的瑞基奥仑赛，在市场推广上也有着相同的命运，截至2023年6月，共开具处方259张。
商业保险依赖重，疗效价值支付寻增量
两款CAR-T产品，尽管上市后每年都出现在医保目录初审名单中，但仍无缘目录，CAR-T产品进军医保的三进三出，对高价的无奈体现，而城市惠民保和商业险成了CAR-T产品提高患者接受程度的主要发力点。
从瑞基奥仑赛的治疗患者结构也可以得出结论，截至2023年6月，瑞基奥仑赛列入62个商业险产品及91个地方政府补充医疗险计划，完成回输患者的保险获益比例由2022年上半年的18.75%提高至2023年上半年的49.41%（2021年因保险计划滞后性，不考虑）。
反而言之，尽管瑞基奥仑赛开具处方数和完成回输患者数处于年度增长趋势，但非保险获益回输患者，对其接受程度已由2021年的100%下降至2023年上半年的50.59%，可见CAR-T产品的推广基本依赖保险计划覆盖的患者程度。
接受瑞基奥仑赛治疗患者结构
图片来源：根据药明巨诺报告整理
据统计，瑞基奥仑赛治疗患者的保险赔付比例为38%-100%，取其中值69%，一针自费仍高达30万元，加上检查、住院、控制副作用、ICU等围治疗期费用，对于绝大多数患者来说，仍不敢一试，人财两空是最大的担忧。
如今，复星凯特的疗效价值支付计划，相当于放弃部分未完全缓解患者的利润比，如果以复发/难治性大B细胞淋巴瘤的疗效数据来看，58%的完全缓解比例，加之31%的平均自费比例，相当于是原有收入基础上的93.49%。
看似唬人的半价，噱头十足，对于利润的损失却无关紧要，更可能借此打开国内CAR-T产品在医保之外寻求增量之门，半价之后，或许还会有“效果不佳，费用全退”也说不定。
价格之外，新的“拦路虎”需注意
Kymriah是全球首款获批上市的CAR-T产品，2017年8月获美国FDA批准上市，据药智数据显示，Kymriah在上市的第6年（2022年），市场销售额一改之前稳定增长状态，出现了2.65%的下滑（按人民币统计）。
图片来源：药智数据
时间进入到2023年，Kymriah的市场疲软仍未改变，据诺华2023年Q3财报显示，前三季度，Kymriah销售额为3.88亿美元，同比下降2.27%，且在Q2和Q3两个单季连续下滑，分别为-5.43%和-8.06%，按照2022年5.36亿美元和2022年第四季1.39亿美元的销售额成绩对比，2023年Q4销售额要同比增长8.83%才能与2022年持平，显然，Kymriah很大可能办不到。
图片来源：诺华2023年Q3财报
值得注意的是，Kymriah在2022年又获美国FDA和欧盟批准用于治疗复发或难治性滤泡性淋巴瘤患者，按常理，适应症的扩展，会带来市场规模的增长，相反，2022年却成了Kymriah市场疲软转折年，到底因为什么？
疗效之战成了Kymriah的滑铁卢，同样获批用于治疗大B细胞淋巴瘤的三款CAR-T产品中，Yescarta和Breyanzi的客观缓解率（ORR）和完全缓解率（CR），均优于Kymriah，且细胞因子释放综合症（CRS）均低于Kymriah。
图片来源：氨基观察
CAR-T上市产品虽不多，但已进入内卷模式，全球已获批上市的10款CAR-T产品，适应症均为肿瘤癌症领域，其中，淋巴瘤最多，其次为多发性骨髓瘤和白血病；靶点方面，靶向CD19多达7款，剩余3款靶向BCMA，值得注意的是，3款靶向BCMA的产品适应症均为多发性骨髓瘤，适应症和靶点的集中，是导致Kymriah在上市第6年，就在内卷之争中被PK掉的主要原因。
资料来源：药智数据
据西南证券统计，截至2023年Q1，全球CAR-T疗法有1332个在研项目，其中1290个为肿瘤领域，CAR-T的内卷还在不断升级中。
国产CAR-T谁将出圈？
今天的CAR-T正在走昨天PD-1/L1的老路，差异化才是出圈的关键。
2023年12月26日，亘喜生物与阿斯利康达成最终收购协议，阿斯利康以首付款及潜在或有价值付款合计约12亿美元，收购总亘喜生物，较前一交易日收盘价溢价86%。
成立不足6年的亘喜生物，“年龄”与Kymriah同“岁”，在Kymriah跌下“神坛”同时，却被MNC看中，是因其管线既不完全偏向“兵家”必争之地的淋巴瘤，也不偏向靶点“战场”最集中的CD19或BCMA。
亘喜生物管线中的5款产品，有4款为双靶点，进展最快的GC012F选择了同时靶向最成熟的CD19和BCMA，除了肿瘤适应症外，用于治疗难治性系统性红斑狼疮（rSLE）的临床试验申请分别获中美批准，另外两款已公开靶点的双靶点产品，也均以成熟靶点+CD7布局，从而避开内卷之争。
图片来源：亘喜生物官网
且双靶点CAR-T疗效也较为优异，据亘喜生物在第65届美国血液学会年会上发布的GC012F治疗多发性骨髓瘤IIT临床数据显示，总体应答率（ORR）为100%，微小残留病灶阴性的严格完全缓解率（MRD-sCR）为95.5%，GC012F有望成为针对多发性骨髓瘤，以及多类恶性血液瘤和系统性红斑狼疮的新一代治疗方案。
值得一提的是，亘喜生物的差异化布局还体现在生产工艺上，其FasTCAR技术平台最大优势在于可将细胞生产周期由传统的1-6周缩短至次日完成，从而降低患者疾病进展风险，不仅解决现有CAR-T的关键难题，且能降低生产成本。
图片来源：亘喜生物官网
无独有偶，同样专注于CAR-T的西比曼生物也受到MNC追捧，2023年12月，先后与阿斯利康和强生旗下杨森制药针对3款CAR-T产品达成新合作协议，其中与阿斯利康达成C-CAR031合作协议；与杨森制药达成C-CAR039和C-CAR066合作协议。值得一提的是，3款产品中，C-CAR039为双靶点（CD20/CD19），C-CAR066和C-CAR031分别靶向CD20和GPC3，同样是避开了最热门靶点。
图片来源：西比曼生物官网
在技术平台方面，与亘喜生物一样突破常规技术的，还有科济药业，除了3款常规技术的CAR-T产品外，还有5款不同于常规技术的4种不同技术产品已进入临床阶段。
图片来源：科济药业官网
此外，瑞顺生物的成本差异化布局也取得进展，RJMty19用于治疗难治性系统性红斑狼疮的临床申请，在2023年12月获国家药监局批准。
值得一提的是，RJMty19虽然靶向CD19，但其是全球首款进入临床试验的未经基因编辑的“现货通用型” CAR-DNT产品，与目前已上市的7款自体CD19-CAR-T产品相比，具有可实现标准化制备、制备成本低、患者即时可用等优点，将根本改变自体CAR-T产品商业化推广难的劣势。
小 结
不同于其他创新药，CAR-T产品的主要差异化竞争优势除了疗效，还受制备成本，以及患者治疗等待周期等多种因素影响，因此，未来的CAR-T市场，仅靠保险获益推广，以及叠加疗效价值支付的全面“开花”，仍不具备竞争力，预计有较多的CAR-T产品（含管线产品）被挤到市场边缘自生自灭。
参考来源：
西南证券
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