鼎城区“安全规范用基金 守好人民看病钱”

举报线索征集通告

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》、《湖南省医疗保障局关于组织开展2023年医保基金监管集中宣传月活动的通知》（湘医保函【2023】4号）、《常德市医疗保障局关于组织开展2023年医保基金监管集中宣传月活动的通知》（常医保函【2023】10号）文件精神，从即日起面向社会公开征集我区医保基金使用违法违规问题线索，现将有关事项通告如下:

一、线索征集内容

（一）定点医疗机构有下列行为的:

1.“假病人、假病情、假票据”等欺诈骗保行为;

2.分解住院、分解收费、串换收费、重复收费等套取及违规使用医保基金行为;

3.分解住院费用、过度诊疗、过度检查等漠视侵害群众利益问题，加重参保人员医药负担的行为；

4.药品、高值耗材集中采购违规行为，特别是药品、医用耗材购销造假骗保行为。

（二）定点药店有下列行为的:

1.特门药店串换药品的行为；

2.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利医药服务的行为；

3.虚构医药服务项目骗保的行为。

（三）参保人有下列行为之一的:

1.使用他人医保凭证（医保卡）冒名就医、购药的行为;

2通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金的行为;

3.将本人的医保凭证（医保卡）交由他人冒名使用的行为;

4.重复享受医保待遇的行为;

5.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的行为。

（四）医保经办机构工作人员有下列行为之一的:

1.医保经办机构工作人员“内外勾结”贪占医保基金的行为;

2.医保经办机构工作人员利用医保费用结算、协议签订、目录匹配等权力，谋取私利等行为。

（五）医药企业有下列行为之一的;

1.集采药品、医用耗材采购不足、断供、捆绑销售的行为;

2.医药购销中，给予各级各类医疗机构、集中采购机构及其工作人员回扣或其他不正当利益的行为；

3.集采中选产品降价后降质的行为。

二、线索征集方式

可通过现场递交、信函、电子邮件三种方式提交线索。

（一）电子邮箱:

425610839@qq.com

（二）地址:常德市鼎城区隆阳路338号（鼎城区医疗保障局二楼基金监督管理股办公室）

（三）举报电话:0736-7399023

（夏季工作日:上午8:00-12:00,下午15:00-18:00）

（冬季工作日:上午8:00-12:00下午14:30-17:30）

三、对征集的线索符合《湖南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》奖励条件的，给予奖励。

四、线索征集要求

（一）欢迎社会各界积极提供问题线索，提供线索时应尽可能列明问题发生的时间、项目、内容等具体情况，并附相关证据资料，对于明确可查的线索，将依法依规核查处理。

（二）鼓励当事人实名举报。对实名举报人的信息将严格保密。对举报人进行打击报复的，将依法从严、从重处罚。对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任。

（三）提供的线索应避免以下行为:重复举报、已经办结的举报线索、法定途径予以解决的、匿名举报且无法提供证据材料的、被举报人主体灭失的、举报线索内容不具体、无具体被举报人及违法事项或超过追诉期的。

特此通告。

常德市鼎城区医疗保障局

2023年4月7日