开栏语
做糖尿病的管理达人，当内分泌疾病的调理师。“糖大夫讲堂”由广东省中医院二沙岛医院内分泌科唐咸玉专家团队主讲，带您走近内分泌世界，为您科普内分泌代谢性疾病中西医防治知识，分享临床诊疗小故事。为健康助力，为生活增彩。
徐阿姨，今年八十有一，患有糖尿病30多年，一直使用二甲双胍、阿卡波糖等药物治疗，一开始血糖控制还比较平稳。直到6年前，在外院就诊时发现血糖控制不佳，外院医生对应调整了降糖方案，停用了口服药，改成了每日四次胰岛素注射的治疗方案，血糖有所改善，徐阿姨便一直沿用着。
慢慢的，徐阿姨发现自己越来越胖，体重达到了180斤，血糖也不如从前好了，在外院复诊后还是逐步增加了胰岛素的用量，最后每天的胰岛素用量竟达到了130个单位（三餐前各22U，睡前64U），每天需要皮下注射5针！对此，徐阿姨的心理压力逐渐增大，甚至自行停用胰岛素，换成了家里人觉得效果不错的利拉鲁肽，但徐阿姨停用胰岛素后血糖很快就升高了，为了尽快把血糖控制下来，便自行快速增加利拉鲁肽使用量，导致出现较为严重的消化道不适症状，最后只能又换回了胰岛素。经历过这些事，徐阿姨对停用胰岛素便没有了信心。
后来，家里人看着徐阿姨整天精神不佳、心情不好，便想着换中医看看，经过介绍，来到了二沙岛医院内分泌科糖大夫的门诊，糖大夫详细了解徐阿姨的情况后，建议她住院调整降糖方案，同时配合中医综合调理，争取停用胰岛素。徐阿姨听糖大夫信心满满地说，又重新燃起了希望，住进了二沙岛医院内分泌科。
看到这里，您是不是有些疑惑？为什么对有些病人，医生建议要积极使用胰岛素，但对徐阿姨，糖大夫却建议她停用胰岛素呢？
哪些糖尿病患者适合使用胰岛素治疗？
1. 1型糖尿病，明确诊断为1型糖尿病的患者，从发病开始就需要长期使用胰岛素治疗。
2. 新诊断的2型糖尿病，空腹血糖（FPG）>11.1mmol/L，HbA1c>9%，伴有明显的高血糖症状，首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到改善后，再根据病情确定是否需要继续使用胰岛素治疗。
3. 分型困难的新诊断糖尿病，可首选胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到改善后、能确定分型后，再根据具体情况制定下一步方案。
4. 口服药物治疗效果不佳的2型糖尿病，通常在较大剂量、多种口服药联合治疗后糖化血红蛋白（HbA1c）仍大于7.0%时，建议加用胰岛素治疗。
5. 在糖尿病病程中出现体重显著下降、且体型偏瘦时，建议尽早使用胰岛素治疗。
6. 合并糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷或乳酸性酸中毒等急性并发症时。
7. 合并严重慢性并发症，如出现严重的糖尿病眼底病变、糖尿病神经病变、糖尿病肾病、糖尿病足等。
8. 应激状态（如外伤、手术、严重感染等）下，应该用胰岛素来有效控制血糖浓度，待渡过应激状态，再根据病情调整方案。
9. 特殊人群，如有肝肾功不全、妊娠期等。
哪些糖尿病患者不适合使用胰岛素治疗？
胰岛素是治疗糖尿病的重要药物，但也可能会产生不良反应，如体重增加、过敏、水肿、屈光改变、低血糖等，所以胰岛素也不是谁用都好，特别是长期大剂量使用胰岛素。
肥胖2型糖尿病和高胰岛素血症的患者，就应慎用胰岛素。因为这类人群一般是胰岛素相对缺乏，部分患者不但没有胰岛素不足，反而体内的胰岛素水平是升高的，他们的血糖升高主要是因为胰岛素抵抗，所以应该首选改善胰岛素抵抗的口服药物以及能帮助减轻体重的药物。糖大夫建议徐阿姨停用胰岛素也是因为她属于肥胖的体型，且使用胰岛素治疗后，体重还在持续增加。据徐阿姨说，使用胰岛素这几年她胖了有50斤左右。
那徐阿姨最后能否成功停用胰岛素呢？
住院后医生为徐阿姨安排了较为全面的评估，她的身高、体重分别是164cm、90kg，体质指数（BMI）为33.46kg/m2，属于Ⅱ度肥胖；抽血检查提示她肝功能正常，肾功能轻度受损，但基本不影响口服药物的使用，空腹C肽水平是升高的，说明胰岛素水平高于正常，正是上面说的不适宜使用胰岛素的人群；同时，评估结果显示徐阿姨没有严重的急慢性并发症，也不处于应激状态等，没有必要一定使用胰岛素治疗。所以入院后停用了所有的胰岛素，改成了非胰岛素的治疗方案，包括口服及注射类降糖药，如二甲双胍片、吡格列酮片、达格列净、利拉鲁肽等，同时配合了中医中药的治疗，如针刺治疗辅助减重，平衡火罐祛湿活血，中药汤剂调理体质等。因为住院时间较短，部分药物还未能达到最佳疗效，徐阿姨的血糖有时还是会偏高，所以出院前还是联合上了24U的基础胰岛素。但短短几天的时间，每天的胰岛素用量就已经减少了100+U，徐阿姨对此很是满意，对后续的治疗也更加有信心，整个人的状态也好转了。
出院后，徐阿姨坚持在糖大夫的门诊复诊。现在，她血糖很平稳，胰岛素也在继续减量，而且1个月内体重就下降了12斤，整个人精神了不少，相信很快就能全部停用胰岛素啦！
医学指导：
供稿：广东省中医院二沙岛医院内分泌科 杨彩凤
执行编辑：吴远团
审核校对：庄映格
责任编辑：宋莉萍