“我是您的家庭医生团队助理，唐丽医生是我们的家庭医生，这个是公众号，您可以通过微信和小程序和我们进行日常沟通，我们一起来管理好您的慢病，保障您的身体健康，控制好指标，不得并发症”。在南部县蜀北社区卫生服务中心，唐丽医生的助理小谢正在给患者讲解添加微信群，添加小程序，患者以后坚持在家测量血糖血压然后通过小程序把测量效果进行记录和监测，社区中心的家庭医生也可以实时查看您的血糖血压水平。

南部县蜀北社区卫生服务中心是一家新成立的社区卫生服务中心，中心不断探索以糖尿病、高血压为代表的慢病管理模式，积极尝试多种患者健康教育路径，以激活患者，提升患者依从性。

 “我们中心认为，慢性病管理的主要难点在于患者缺乏依从性，患者规范管理难持续，中心要求每个团队从加强患者健康教育，进行医患沟通，提升依从性为切入点管理慢病”。 蜀北社区的家庭医生团队团队长唐丽介绍道。

蜀北社区卫生服务中心尊从知、信、行、行为改变模式，以让患者知道慢病，知道慢病危害，知道慢性病应该怎么管作为健康教育的突破口。社区卫生中心组织医护人员，制作了健康教育海报，购买了健康教育的模具，设置健康教育问卷，通过签约教育，健康教育的方式来激活患者。

社区家庭医生正做以激活患者为目标的患者健康教育

慢病管理的难点在于患者依从性不高，不能有效配合，蜀北社区中心通过持续的健康教育，在签约，体检发放报告，随访时，都将健康教育作为激活患者的首要手段。中心也不断探索优化管理流程，让患者进行随访和报告讲解时的流程更加顺畅，患者的感受更好。

“我们的目标是家庭医生签约，重点人群全覆盖，每个人都要去做实，从签约教育健康教育开始，通过医患沟通，慢病评估，逐步提升患者依从性。让居民信任我们，愿意到社区来进行管理，来规范服药，来社区做并发症筛查。我们中心要改变原来的看病模式，随访不仅仅是测量血压血糖，患者看病不仅仅是开药。通过医患沟通，医患信任建立起来了，患者对自己的疾病和管理路径有了深刻认识了，患者自然能配合医生，信任医生。”蜀北社区卫生服务中心主任杜红说道。

用患者周大爷的话说：“现在对我们进行的慢病管理，就好比我在高速路上开车，上路前汽车做了检查，在路上只要方向对了，车速正常不超标，车子跑在路中间，开车就不会有大危险。我最满意的是社区的慢病监控管理，通过智能血压计、小程序把我每天的血压上报给医院，他们会对我进行管理，我很放心。”

目前，蜀北社区卫生服务中心以信息化为支撑，通过健康教育激活患者为突破口进行慢病管理，两个月签约慢病患者超过1000多人，都是进行了真实有效的管理，患者的服药依从性，关键指标控制率，并发症筛查率都大幅提高。（王厚军）