“赵药师好，我之前在咱医院做过机械瓣膜置换术，术后一直在服用华法林钠片，可现在耳朵一直在冒血怎么办？”一个午后，正在河南省人民医院药物咨询门诊工作的副主任药师赵淑娟接到一个咨询电话。

随后，赵淑娟调出患者的用药档案。这是一位主动脉瓣机械瓣膜置换术后的患者，今年54岁，因为植入的机械瓣膜是“异物”，血液的凝血过程会被激活，产生血栓，其并发症之一是可使瓣膜发生机械故障，为防止血栓形成，需要终身服用华法林。

寻找出血的原因

华法林钠片是可以口服的抗凝药物，俗称血液稀释剂，其通过抑制维生素K依赖的凝血因子的合成，使血液不易凝固，从而防止血栓形成。

赵淑娟说，华法林钠片的有效治疗窗范围非常窄，用量不足容易引发血栓，用药过量又容易发生出血，所以在用药过程中，一定要注意监测INR值。

INR是“国际标准化比值”的缩写，它反映的是华法林的抗凝强度。一般而言，控制在一定范围之内时（根据具体疾病及个体差异确定），抗凝效果最好，既能最大限度减少血栓栓塞的风险，也可以使出血风险降到最低。

赵淑娟提醒，稳定控制INR并非易事，一些药物、食物、中药、保健品、病情变化、烟酒、甚至心情等因素，都可引起INR波动，所以定期复查INR水平至关重要。

INR值升高是“元凶”

赵淑娟查阅患者INR监测记录发现，该患者的INR靶标是1.8~2.5，患者1月16日（出院时）复查INR为 1.95，继续服用华法林钠片3.75 毫克，每日一次；1月30日复查INR 为2.03，药师叮嘱患者继续当前用药，2周后复查INR水平，患者失联，4个月未查血。

4个月后，患者因耳朵出血，遂至当地医院复查INR，这次查INR 为6.58，同是服用华法林钠片3.75毫克，INR从2.03升至6.58。

这中间到底发生了什么情况呢？赵淑娟认为，首先要解决患者耳朵出血的问题，于是在咨询电话里告诉患者：“请你马上到最近的医院急诊处理，医生会为你应用维生素K1，这个药可以拮抗华法林的抗凝作用；另外你的INR特别高，这段时间注意保护自己，避免磕碰，避免跌倒，避免外伤，以免加重出血。”

患者挂了电话后，立即去医院急诊处理耳朵出血的问题。据患者叙述，他在用了维生素K1后，第二天INR便降到了3.56，耳朵也不再出血。

后来，赵淑娟又叮嘱患者说，INR为3.56，但还未到达安全范围，所以先不要着急服用华法林钠片，明天再复查看一看病情发展；另外INR这次这么高，病情稳定后一定要查找一下原因。

药物混搭的警示

2天后，患者情况逐渐稳定下来。赵淑娟抽丝剥茧般仔细询问患者的病史，并找到了这次INR升高的真正原因，主要是因为药物混搭所致，具体情况如下。

未按要求及时复查INR。患者1月30日查INR 2.03，当时药师建议2周复查INR水平，患者觉得太麻烦，从1月30日至6月6日，4个多月未再查INR。

不同厂家的华法林钠片交替服用。针对患者将2个厂家的华法林钠片交替服用，赵淑娟提醒，这样更换可引起华法林钠片的药效不稳定，所以在保证有效期的前提下，建议一个厂家、一个批号的华法林钠片最好多备几瓶，从而保证药效的稳定性。

擅自增减药物。该患者出血前一天下午，服用了4粒中成药。经查询，该中成药含有丹参、当归、刺五加、乳香、没药等，这些成分都可使INR升高；另外患者前一天还服用了布洛芬，布洛芬对INR也有影响，并且增加了出血风险。

另外，赵淑娟提醒，大量饮酒也可以引起INR急剧升高。近一个月来，该患者自行饮酒，且出血当天上午喝了大量白酒；还好，当时患者血压不高，饮酒再加上血压升高可使脑出血的风险成倍上升，所以，服用华法林钠片的患者，一定要戒酒。

赵淑娟说，这些因素的叠加，才使患者发生了出血，且INR升高到6.58；在此提醒服用华法林钠片的患者，一定要注意几点：按时复查、均衡饮食、不擅自添加药物或保健品，如果因身体原因需要使用，一定记得告知医生或药师，如有异常及时查血。（记者朱晓娟）