“15号在新田社康看的病，17号中心医院就发来通知了，18号下午手术就安排上了。”马文清（化名）在接到通知后，直接前往龙华区中心医院进行肠息肉切除手术，中间省去了挂号、预约、排队等各种环节。

一场深层次的融合“化学反应”正在深圳上演，社康与医院本部之间一双无形的手，为群众省掉了多次跑腿就医的麻烦。

2023年3月，由龙华区中心医院“操刀”的紧密型医联体模式正式实施，通过人员融合、服务融合、信息融合、考核融合四方面入手，推动医院本部和社康深度融合发展，以“院办院管”为特色的紧密型医联体优势得到充分发挥，打造了紧密型医联体深圳样板。

什么是紧密型医联体？社康与院本部在“融合”的过程中遇到了哪些阻碍？如何“破题”？龙华区中心医院先行先试，用半年时间的融合“试验”，为深圳医改提供了可借鉴的经验和实践样板。

“破局”：服务融合

在社康可以完成的，绝不让群众多跑一次医院

城市医疗集团作为我国构建优质高效整合型医疗卫生服务体系的突破口之一，是医联体建设的重要形式。它的出现，意在解决医疗服务碎片化，提升基层医疗卫生资源整体效能，增加群众就医和健康服务获得感。

前些年，深圳在全国率先进行基层医疗集团改革探索，通过不断完善基层医疗集团布局，把市民的常见病、多发病都留在区属医院诊治，各基层医疗集团再继续下沉到“院办院管”的社康中。

但在实际操作中，医疗服务“下沉”也遇到了各种障碍，比如全科医生的培养与素质提高，医院和社康衔接不畅、转诊渠道不通等。

“社康的全科医生是直接接触基层群众的医生，在‘院办院管’的制度下，社康与院本部成为了一家人。但由于工作性质、工作地点等不同的原因，两方沟通交流较少，如此一来，也很难真正实现融合。”龙华区中心医院副院长王金福说。

比如，群众在社康看病，遇上需要转诊时，只能拿着一张转诊通知单一遍又一遍地往医院跑。表面看起来，虽然社康与院本部之间有转诊机制，但因为流程繁琐，造成了群众就医体验感受不好。

为何不能让服务多跑路，让群众少跑腿？

龙华区中心医院的改革之剑首先对准了“服务”。在完善双向转诊制度方面，以患者为中心，按照点对点转诊要求，建立便捷高效的转诊通道。其中，上转时社康可以为患者直接预约医院专科医生或预留病房床位，患者无需再重新挂号、重新排队，可以在预约时间直接前往医院就医；下转时，直接将患者转回其所签约的社康，由家庭医生团队主动提供接续性健康服务。2025年，龙华区中心医院要将至少1/3的门诊号源和1/4的住院床位向家庭医生签约服务团队开放。

同时，院本部还要做好为社康“赋能”的工作，打造特色社康中心。“每个社康机构可以根据据社区居民主要健康需求挖掘特色项目，然后与医院专科进行共建。在此基础上，我们提出了‘1+1+专科医师X+团队成员N’新模式，以1名家庭医生、1名专职健康秘书、专科医师及团队的形式，共同为责任网格内居民提供团队签约服务，形成全科与专科联动、团队成员互相协同的工作机制。”王金福解释，这样一来，在服务融合的基础上也可以促进人员融合。

再有，将检查检验下沉到社康。龙华区中心医院通过梳理检查检验项目，对能下沉到社康开单或执行的项目，社康全科医生可以根据诊断直接开单，并优化来院检验、检查流程，切实提升患者就医体验感。

据了解，从5月开始，龙华区中心医院所关联的社康全科医生已经实现在社康中心预约CT、核磁等大型检查项目，预约无痛胃肠镜等服务。

“翅膀”：信息融合

整合、统一、共享，力求上转“简”、下转“精”

同样还可以多跑路的，还有数据。

在“互联网+”背景下，通过信息采集、平台建立等，龙华区中心医院与各个社康机构之间实现信息互联互通，实现医疗数据资源的共享，不仅可以提升服务水平和管理能力，也为广大民众提供更加便捷、高效的医疗服务。

首先是实现信息系统整合。一开始，由于院本部和社康的系统不一致，很多时候没有办法实现群众就医信息共享。为此，龙华区中心医院推动医院 HIS、LIS电子病历等业务系统与社康杭创系统信息共享。这一步非常关键，居民电子健康档案“上推”和 电子病历核心内容“下传”，将直接群众就医上转的“简”和下转的“精”。

针对上转的“简”，医院通过信息化系统的统一，实现了流程优化，取消了医院前台的双向转诊工作台，全科医生直接预约住院到科室到床位，同时，为了让患者在医院少跑腿，医院把收费环节前置到社康中心，在社康中心就可以完成住院前的所有环节。

自融合工作开展以来，社康中心共上转25991人次，收入院患者1750人次。从5月份开始，龙华区中心医院通过社康收入院患者每月可达到400人次，实现全科医生为有需要居民直接预约住院床位，优先安排住院，极大提高居民便利度和满意度。

针对下转的“精”，一方面是通过信息化实现住院信息与网格地址的匹配，另一方面加强出院前居民信息准确性质量控制，在入院时、住院中、出院时三个环节核对居民居住信息。

“信息融合真正的难点在于下转，要让下转更精准，比如是转到哪个社区、哪个家庭医生团队，需要门诊随访还是需要建家庭病床，这些都需要家庭医生团队在接到了转诊的任务以后马上跟进。因此，在前期信息收集的时候就要把工作做得细致。一般情况而言，群众如果之前没有就医经历，就很难与家庭医生、社康匹配得上。” 王金福解释。

即便如此，龙华区中心医院在加强出院前居民信息准确性质量控制方面，通过一系列扭力，让精准度从40%提升到了70%。数据显示，今年2-6月住院下转6447人次，下转接受管理率56.03%；到6月18日实现下转与患者居民信息匹配，进一步提高下转精准度，目前下转准确率可已达到70%。

此外，龙华区中心医院还建立了高血压糖尿病信息库，制定入库标准，对于在社康中心接受管理的不稳定高血压、糖尿病患者，信息化自动入库或家庭医生团队审核入库。医院下转患者自动入库，并根据网格地址分配到对应家庭医生团队，专科医生和全科医生共同制定治疗方案，家庭医生团队做好后续管理。

实现信息融合后，医院还可以将开展远程医疗服务提上日程。通过进一步完善医院和社康之间的远程会诊系统，院本部的医生可以为社康机构提供远程会诊、远程心电图诊断、远程影像诊断等远程医疗服务，提高社康解决疑难复杂病例、危重症的诊疗能力。

创新：人员融合

考核融合“加持”，院本部、社康共享各种资源

根据全院医务人员居民地址和家庭医生管理网格，龙华区中心医院将全院1560名工作人员纳入了家庭医生团队，“每个专科至少会有一名医生加入到家庭医生团队服务的联系群，如果有群众在群里提问，医生会在指定时间内回复。”王金福说。

为了推行专科分片包干，龙华区中心医院还在临床科室设立社康联络员，与片区社康中心建立有效联系，对接门诊和住院转诊、大型检查、健康咨询工作，实现转诊过程中全专协同。

这样一来，家庭医生团队与居民关系变得更紧密了。医院员工加入家庭医生团队后，可以充分利用“熟人关系”“邻里关系”，促进家庭医生网格化签约和履约，通过全科-专科协同服务，对有病患的居民进行诊前-诊中-诊后全流程健康管理，提高居民健康素养水平，稳固与居民的关系。此举，也是为了促进院本部与社康之间的人员融合。

可以说，实现人员融合的难度，排在了“四个融合”的最前面。在前期，一定频次的培训、宣传必不可少。在推进医院本部和社康融合发展的过程中，王金福作为分管负责人，感触颇深：这其中，涉及到理念的转变和工作职责的增加。比如，家庭健康联系人制度，要争取所有医院员工认同、支持并参与家庭医生团队工作的，就要让员工从内心去认可这项制度，这需要一个较长的时间。

为此，龙华区中心医院提出了第四个“融合”，考核融合。首先是建立科学的考核评价和绩效激励机制，重点将医院资源下沉、与社康协作、社康能力提升、上转患者满意度、下转患者满意度、下转精准率、区域内就诊率、区域内社康就诊率、居民健康改善情况等维度纳入考核体系，引导医院社康深度融合，全专有效协同。

此举实现了责任权限的重塑，龙华区中心医院通过将考核部门的指标纳入到考核医院直接责任人，推动医院资源下沉。

“从刚开始的时候一个月开一次会，后来我们感觉好多了，已经慢慢稳步在推进，于是改成两个月或者一个季度开一次会。” 王金福说。

为了提高全科医生的业务能力，龙华区中心医院还建立了全科-专科交叉学习制度，把医院教学培训资源全面向社康开放，同时加大医院专科医生转岗力度，确保“能转尽转”，医院加注全科的专科医生，按照不少于30%的比例学习杭创系统操作，了解社康常见病多发病诊断和用药。

这样做的好处在于，提高了医疗资源利用效率，让院本部优势专科、技术资源主动融入到社康，社康网底优势主动对接医院，各种资源实现本部社康共享，使医院的人员、技术、检查设备得到最优配置和使用。龙华区中心医院通过技术帮扶、诊疗互助、人才培养，带动社康中心能力提升，促进医院整体医疗水平提高。

从今年3月推行至今，龙华区中心医院与社康深度融合后，一个直观的改变体现在了患者满意度。可以说，这是一次更全面更彻底的融合。医院通过二十条任务清单，从管理、服务、信息、绩效等多个维度全面推进融合，整体性、系统性较强。

在这其中，很多项目和理念在全市甚至全国范围内首次提出。比如上转要求“简”、下转要求“精”的理念，家庭健康联系人制度的提出，“1+1+专科医师+团队成员X”家庭医生团队模式的组建，均为全国首创。

行百里者半九十。“我们仍有许多目标尚未完全达成，也希望更多的力量能够参与进来。比如目前的家庭医生签约和履约，更多是依靠医院自己的力量，可能还需要发动街道、社区更广泛力量，共同打造以患者为中心的医疗服务体系和以居民为中心的健康保障体系。”王金福说。

南方+记者 黄思华

南方+见习记者 曾南希