病例摘要
患者，男，52岁，身高170cm，体重75kg，因“摔伤致左足背肿痛，活动不利4天。”入院。
患者诉腰背部时常持续性疼痛，右侧更甚；患高血压、高血糖、高血脂，未口服药物治疗；患习惯性下颌关节脱位，无心脑血管疾病病史；无手术史、无药物过敏史；无吸烟史；饮酒史三四十年（一瓶啤酒/天）。
入院查体：T 36.7℃,P:80次/分，R：20次/分,BP：145/86mmHg,神志清，精神可，脊柱无压痛、无叩击痛；双侧背阔肌明显压痛，右侧更甚。左足背肿胀明显，可及骨擦感，跟骨前缘及左足舟骨压痛、挤压痛阳性，左踝关节活动欠利。余无阳性体征。
辅助检查：生化：葡萄糖：11.98mmol/L，糖化血红蛋白7.7%，果糖胺346.0umol/L，甘油三酯2.69mmol/L，余无异常指标；血常规、凝血功能等检查无异常指标。
正常心电图，胸部平片无明显异常。足部CT示：左足舟骨上外侧缘撕脱骨折及左跟骨前缘撕脱骨折。
入院诊断：
1.左足舟状骨骨折；
2.左跟骨骨折；
3.高血压2级 很高危；
4.II型糖尿病。
入院5天后，拟行“左足舟状骨骨折切开复位空心钉内固定术”
麻醉方案
患者手术部位在左足部，其椎管内麻醉（腰麻）能满足手术。考虑到患者腰疼且惧怕椎管内麻醉加重腰疼，再者患者希望全身麻醉。另一患者下巴习惯性下颌关节脱位告知患者整个麻醉过程中有可能下颌关节脱位，患者及家属表示理解。拟定麻醉方式为全身麻醉，呼吸导管由喉罩改为7号气管导管，麻醉中操作动作轻柔避免下颌关节脱位。
麻醉过程
麻醉诱导与维持：面罩吸氧5L/min，依次静脉推注丙泊酚110mg，顺式阿曲库铵10mg，舒芬太尼30ug，三秒钟后患者渐有睡意，打哈欠后下颌关节脱位即口不能闭合、双侧耳前有凹陷；呼吸面罩紧贴面部，头后仰，充分吸纯氧数十秒；遂进行手法复位。听到弹响声髁突回到关节窝内，同时患者肌肉自动收缩，上、下牙闭合。充分预充氧3分钟后，动作轻柔的在可视喉镜下暴露声门，进行气管插管，过程顺利。手术进行。术中给予0.02mg/ml瑞芬太尼20ml/h泵入，给予吸入七氟烷30ml。
麻醉复苏：手术过程顺利，手术过程用时35min，关闭七氟烷，数分钟后患者逐渐意识恢复，同时与患者头部轻托患者下巴，嘱其避免张嘴动作，以免下巴再次脱位，于PACU观察30min后，患者意识完全清醒，肌力四级，安返病房。
回顾讨论
下颌关节脱位，是指髁突脱出了关节窝以外，超越了关节运动的正常限度，以至于不能自行回复到正常关节窝中的位置。
导致颞下颌骨脱位主要有内源性与外源性两种因素：
1. 内源性因素是由于张口过大，导致髁突脱出关节窝而不能回复原位，包括打呵欠、唱歌、大笑、大张口进食等；
2. 外源性因素是指在开口状态下，下颌受到外力的打击造成的，如张口时下巴受到打击或是暴力使用开口器等。
下颌关节脱位主要表现为不能闭口、疼痛、吞咽及语言困难、流口水等症状。双侧脱位时症状更加明显。单侧脱位时上述症状表现脱位侧，下巴向未脱位侧偏斜。关节脱位时耳前区会有凹陷，关节区及咀嚼肌伴疼痛，复位治疗时更明显。
手法复位时，患者应端坐或仰卧位，头紧靠在椅背或床板上。医生双手戴无菌手套，放置在患者两侧的下颌后牙上，其余手指固定在下颌骨下缘。在患者放松时将患者下颌后部下压并抬高颏部，使髁突向下到达关节结节下方，然后向后推以使髁突回到关节窝内。髁突回到关节窝内时可听到弹响声，同时患者肌肉自动收缩，上、下牙闭合。
该患者虽有习惯性下颌关节脱位，明确告知患者整个手术麻醉过程中有下颌关节脱位的可能性，患者及家属表示理解后，可以进行全身麻醉。整个手术麻醉过程中操作要动作轻柔，密切观察患者面部情况，及时发现术中下颌关节脱位情况。
麻醉要点
1. 手术部位为下肢手术，常规麻醉方式首选：椎管内麻醉；该患者间断性腰疼且惧怕椎管内麻醉操作，希望全身麻醉，遵从患者意愿麻醉方式选为全身麻醉。
2. 患者诉有习惯性下颌关节脱位，要明确告知患者全身麻醉整个过程中有下颌关节脱位的可能性，以免患者清醒时因下颌关节脱位造成恐慌。
3. 全身麻醉操作过程中动作要轻柔，呼吸导管由气管导管替代喉罩，以免术中在肌松药的作用下引起下颌关节脱位造成呼吸管路漏气。
下颌关节脱位防治办法
下颌关节位的家庭护理
复位后需以颌间结扎牙弓夹板或弹性颅颌绷带固定下颌，日常生活中注意保护。
下颌关节脱位患者日常生活中的饮食管理
日常饮食应注意避免张口过大，以易于咀嚼的小块食物为主。吃软性食物、避免咀嚼口香糖和坚硬的食物（例如牛肉干）。
下颌关节脱位的特殊注意事项
如出现下颌关节脱位，请不要强行暴力复位，以免造成进一步关节损伤，影响治疗效果。
下颌关节脱位的预防
尽量避免张口过大等活动，同时下颌关节避免受伤。
浙江骨伤医院 马胜男
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