近日，

安徽省芜湖市第二人民医院

被举报向患者超收21万多元医疗费一事，

引发网友广泛关注。

安徽省医疗保障局

12月3日发布情况通报称，

举报涉及的15个问题中

有10个问题基本属实。

经查，

该院存在过度诊疗、

过度检查、超量开药、重复收费、

套用收费、超标准收费等问题，

涉及违规医疗总费用21.82万元。

民小生了解到，

目前，芜湖市医保局

按协议已完成处理措施：

全额追回违规使用的医保基金，

约谈医院有关负责人，

分别移交公安、卫健部门

进一步核查处理。

芜湖市第二人民医院

此举会不会被定性为骗保？

医院账单是怎么形成的？

伪造病历、虚开诊疗项目、

虚开用药医嘱等问题为何频频出现？

如何加强医保基金使用的监督和管理，

推动我国医疗卫生事业健康发展？

违规使用医保会被定性为骗保吗

“现在医保局认定的是违规使用医保，而违规使用医保和多收钱是两个不同的概念。”中国政法大学医药法律与伦理研究中心主任刘鑫说，目前刑法没有专门关于医保犯罪的罪名，涉及医保或保险的刑事犯罪的罪名主要是保险诈骗罪、诈骗罪、合同诈骗罪。

刘鑫介绍，保险诈骗罪主要是指商业保险，而非这类社会保障的社保，所以一般涉及医保资金的诈骗都是按照诈骗罪或者合同诈骗罪来处理的。但无论是诈骗罪还是合同诈骗罪，都涉及虚构事实的问题。

而该事件涉及的过度医疗、过度检查、重复收费、超标收费、套取医保基金等问题都不涉及虚构事实的问题。因此，就目前情况来看直接认定为犯罪的可能性不大。“不过，如果在后续查证中存在虚构病例骗取国家医保资金等情况，则可能属于诈骗行为。”

中国医师学会法律事务部主任邓利强表示，在进一步查证过程中，要考虑到医疗诊治的复杂性，医疗是具有强烈个体化、个性化服务的行业，“应安排专业医生参与查证，不能只由财务人员去调查落实该医院医保使用问题”。

伪造病历、虚开用药医嘱等

问题频频出现，背后原因为何？

现实中，伪造住院、伪造病历、伪造票据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、虚假入库、冒名使用医保卡等现象并不鲜见，背后原因为何？

“这其中的根源或是，医保支付对医生提供医疗行为的影响是显著的。”一名在北京市某医院从事多年物价工作的人士指出，不同类型医保支付方式对医生提供医疗行为影响不同，这与相应医保政策的报销范围、报销比例以及起付线等政策内容相关。

“一直以来，我国医院传统的医保支付方式是按项目付费，即根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材等，医院在诊疗过程中使用多少，医保和患者根据比例就支付多少。”首都医科大学医学人文学院副教授孟彦辰说，这种传统制度模式下，慢慢就会滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医保基金过量支出、医疗资源过度浪费等严重后果，而且使得参保人承担过多的医疗费用开支，产生更重的经济负担。

刘鑫表示，我国对医院的定位一直都是非营利性、公益性的医疗机构，却没有相应的费用支持，医院陷入生存和发展的“尴尬”局面。“目前乡镇卫生院有国家补贴，人员工资有相应保障，省级甚至国家级医院又在大量吸纳病人，而一些地级市的三甲医院、县级医院就处于‘两头受气’的局面，其技术也不如省级医院，就会想尽办法增加收入，可能会驱使其‘动一些歪脑筋’。”

“医院管理人员、医务人员对医院违规使用医保资金持淡漠态度，认为从医保资金中套取费用并不是大事，大不了退回去或者罚款。此外涉及科室的效益问题，医院会对科室下达一定的创收、绩效等目标考核的要求。在这样的动机驱使下，一些医院会打‘擦边球’，甚至直接违反国家医保政策的规定。”刘鑫说。

医保基金监管机制如何有效落实

民小生了解到，为杜绝违规风险，我国一直在医保支付方式的改革中探索解决方案。2019年，我国开始试点按疾病诊断相关分组付费（DRG）和按病种分值付费（DIP）两种新型付费模式。

据孟彦辰介绍，试点地区的医疗机构在新型付费模式下，主动控制成本，减少不必要的诊疗、医药以及耗材项目，精细化管理程度提高。“医院的效率、资源配置等多项绩效指标均有了明显改善，比如例均费用、医药耗材费用、住院时长等指标逐年下降，给老百姓看病就医减轻了负担。

这两种医保支付方式的改革都是通过打包定价的方式，促进医疗机构转变运行机制，促使医疗服务提供方主动控制成本，为参保群众提供健康所需要的最适宜的服务。”

“但芜湖市第二人民医院超收21万元医疗费这一事件，也暴露出我国医保基金监管机制未能得到充分有效的落实。”孟彦辰说。

在他看来，医疗保障最大的特点是第三方付费，这使得医保基金在管理、使用、支付等各个环节存在各种道德风险。从世界范围来看，在整个社会保障体系建设中，医疗保障的困难最多。由于社会医疗保险本身是一种多元付费的体系，基金本身也存在碎片化的现象，监管的主体多，利益关系非常复杂。“因为医保不仅负责筹资，还负责管理医疗服务的供给，而医疗服务行业的各种特殊属性，如医患信息不对称、医疗产出不确定、医疗保险的道德风险等，都使得监管医疗保障基金存在困难，需要较强的技术手段和制度约束。”

出品：民生周刊（ID：msweekly）新媒体部

素材来源：光明网、法治日报

编辑：姜玉函

责任编辑：刘烨烨

主编：崔靖芳