在全球和中国，结直肠癌（CRC）都是第三大常见癌症，也是导致死亡的主要癌症之一[1]。2023年3月1日，由美国癌症学会（ACS）“三年一更”的《2023年结直肠癌统计报告》[2]发表于“神刊”（ CA：A Cancer Journal for Clinicians），全面分析了CRC最新的发病、死亡和患者生存的情况及变化趋势，对癌症谱日益相似的中国也极具借鉴意义。

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报告预估，2023年美国将新确诊15.3例CRC，将有5.3万人死于CRC。其中，50岁以下（通常又称早发性CRC）人群中将确诊近2万例CRC，占所有新发病例的13%，其中又约有近半数（43%）发生在45-49岁阶段。与此同时，50岁以下年龄组还贡献了死亡总数的7%（3750人）。

表 1. 2023年按年龄划分的浸润性CRC新发病例和死亡人数估计

CRC风险随年龄增长而迅速增加：在50岁前，每增加5岁发病率将近翻倍（80%-100%），直至55-59岁增速才放缓至20%-30%。值得注意的是，50岁人群的发病率比51-58岁人群高4%–14%，发病率从50–54岁到55–59岁只增加了9%。与CRC自然模式相悖的现实，提示随着年龄增长，筛查获益越大。

CRC的“男女不平等”依然突出：2015-2019年期间，男性的年平均发病率（41.5/10万）比女性（31.2/10万）高出33%，男（15.7 / 10万）女（11 / 10万）之间的死亡率差距更是高达43%。CRC的性别差异因诊断年龄和肿瘤部位而异，或反映了环境和内源性致癌物和激素暴露，以及不同解剖亚型的病因机制差异。

图2.美国按性别、种族和民族划分的CRC发病率（2015-2019）和死亡率（2016-2020）。

表2.2015-2019年美国按肿瘤部位、性别和年龄划分的CRC发病率和比例。

CRC年发病率在总体上下降了46%，从1985年的峰值66.2/10万人降至2019年的35.7/10万人，归因于风险因素模式的变化，如吸烟减少和非甾体抗炎药的使用增加，以及50岁及以上人群接受CRC筛查。

从1970年（29.2/10万）到2020年（12.6/10万），CRC总死亡率下降了57%。死亡率的降速从21世纪初的每年约4%放缓至2012-2020年的约2%。自2012年以来，死亡率降速超越了发病率（2% vs. 1.4%），部分原因是治疗的改善延长了生存期。

图3.美国按性别划分的结直肠癌发病率（1975年至2019年）和死亡率（1930年至2020年）趋势。

CRC的5年生存率已从1970年代中期的50%增长至2012-2018年的65%，得益于常规体检（如直肠指检）和筛查的早期发现，影像学（例如正电子发射断层扫描）进步使分期更精确，感染控制和手术技术的改进以及化放疗的进展。然而，从局部的91%到远期的14%相差甚远的5年生存率也可看出，诊断分期仍是生存率的关键因素。

图4.美国2012-2018年按（A）年龄和（B）种族/民族划分的CRC 5年相对生存率（%）。

令人震惊的是，CRC在所有年龄段都表现出向更晚期诊断的趋势。局部CRC比例先经历了从1995年的33%到 2005年的41%的增长，但在最近十年中出现急剧下降（2006-2019年每年4.3%）。与此同时，晚期诊断率上升，导致广泛筛查带来的更早期诊断模式被逆转。

在2015-2016年，在50岁及以上人群中，对于每个解剖部位（近端和远端结肠和直肠），局部和区域疾病的发病数之间都出现了交叉。2019年，60%的新发病例为晚期疾病（包括22%的远处转移），高于2005-2008年的52%和1995年的57%（在广泛筛查之前）。

图5.美国1995-2019年CRC分期分布趋势（%）。

图6.1998-2019年美国按年龄和诊断分期划分的CRC发病率趋势。

肿瘤部位也悄然改变。在过去十年中，所有部位的CRC发病率降速变缓，但在直肠癌中最为显著。因此，尽管筛查对预防左侧病变有更大的效果，但直肠CRC的比例从1995年的27%稳步增加到2019年的31%。在50-64岁的人群中，大约每10例诊断中就有4例为直肠肿瘤。

CRC防治形势的改变可能反映出筛查“红利期结束”和早发性CRC“队伍日益壮大”的威力，但也透露出危机中的机遇。

筛查对CRC发病率和死亡率趋势的影响举足轻重。观察研究表明，结肠镜检查可将CRC发病率降低约40%，死亡率降低约60%。根据美国国家癌症学会（NHIS）的数据，50岁及以上人群中的筛查率（任何推荐的检查）从2000年的38%增加到2018年的66%。

特别是结肠镜检查的迅速普及——在2001年医保扩大覆盖后，50岁及以上人群结肠镜检查率从2000年的20%增至2018年的61%，增长超两倍；与此同时，50岁及以上人群发病率急剧下降，2000年代末每年约下降3%-5%。

表3. 1998-2019年美国按年龄和诊断分期划分的结直肠癌发病率趋势。

年轻人的癌症趋势被视作癌症防治进展的最佳指标。与老年人发病率下降相反，自1980年代中期以来的20-39岁，和自1990年代中期以来的40-54岁人群的CRC发病率持续上升。2011-2019年，50岁以下和50-54岁人群发病率每年增长1.9%。

青中年患者的急剧增加，加之老年患者人数下降，使患者组成迅速年轻化。例如，新确诊的55岁以下人群的比例几乎翻一番，从1995年的11%增加到2019年的20%。50岁以下人群中直肠癌的发病率每年增加约2%，而近端和远端结肠肿瘤则分别增加0.5%和1.6%。

图7.1998-2019年美国按年龄和肿瘤部位划分的CRC发病率趋势。

研究显示，50岁前的大多数CRC仍为散发性的，并有以下几个临床特征：例如，50岁以下的患者更可能是女性（男女发病率RR为1.20，50-64岁人群的为1.45，65岁或以上人群的RR为1.31）；此外，年轻患者更可能出现便血（41% vs 26%）和腹痛，部分是因为以左侧肿瘤为主（73% vs 53%）。早发性CRC更多为晚期，27%有远处转移。

图8.2015-2019年美国按（A）年龄和（B）族裔分列的CRC分期分布（%）。

那么，为何年轻患者中晚期率竟比老年患者高呢？研究显示，50岁以下患者比更年长患者的诊断时间推迟40%，通常被误诊为更常见的疾病。但早发性CRC的总体生存率仍高于晚发性患者（68% vs 64%），由于老年人合并症更多，接受积极治疗，包括手术、多药系统治疗以及辅助或新辅助治疗的可能性更小。在现有人群筛查趋于饱和、早诊早治“性价比”更高、45–49岁人群的超低筛查率（仅20%）的三重现实下，年轻人群无疑是CRC筛查的突破口。

2018年，美国癌症协会根据年轻人风险增加的经验证据和显示利大于弊的微观模拟模型，将平均风险人群开始筛查的建议年龄从50岁进一步降低到45岁。研究发现在中位随访7年期间，对于45-49岁人群，进行筛查较未筛查的CRC发病率降低了50%。

图9.截至2020年，美国各州45岁及以上成年人的最新的结肠直肠癌筛查（%）。

总的来说，这份年报让人喜忧参半，尽管CRC总体死亡率持续下降，但新的风暴已经出现：CRC的魔爪逐渐伸向70、80后，现在已有1/5新病例发生在50岁出头或更年轻的人身上；CRC分期趋向更晚期，肿瘤部位从右侧转向左侧；筛查的进一步技术革新和人群筛选或是解决困境的突破口。

那怎么做CRC筛查[3]？重点都划出来啦：

一般人群40岁起接受结直肠癌风险评估，评估为中低风险的人群在50～75岁接受结直肠癌筛查，推荐评估结果为高风险的人群则在40～75岁起接受结直肠癌筛查；如1个及以上一级亲属罹患结直肠癌，推荐接受结直肠癌筛查的起始年龄为40岁或比一级亲属中最年轻患者提前10岁。

结肠镜是结直肠癌筛查的金标准；FIT适用于结直肠癌筛查，其对结直肠癌诊断灵敏度较高，但对癌前病变灵敏度有限；乙状结肠镜可用于结直肠癌筛查，其对远端结直肠癌的灵敏度、特异度均较高；结肠CT成像技术在特定条件下可用于结直肠癌筛查，对结直肠癌和癌前病变具有一定的筛检能力；多靶点粪便FIT-DNA检测在特定条件下可用于结直肠癌筛查，其对结直肠癌和癌前病变具有一定的筛检能力。

推荐每5～10年进行1次高质量结肠镜检查；每年进行1次FIT检查；推荐每3～5年进行1次乙状结肠镜检查；每5年进行1次结肠CT成像技术检查；每3年进行1次多靶点粪便FIT-DNA检测推荐。