3月1日，国家金融监督管理总局青岛监管局、青岛市公安局在青岛黄海饭店组织召开2024年青岛市打击保险诈骗工作会议。国家金融监督管理总局青岛监管局、青岛市公安局、青岛市保险行业协会以及全体驻青保险公司的相关负责同志出席会议。
2023年，国家金融监督管理总局青岛监管局、青岛市公安局积极发挥青岛市打击保险诈骗犯罪中心平台优势，激发多部门协同效应，不断取得新成效。在青岛地区，全年共立案保险诈骗案件13起，抓获犯罪嫌疑人近20人，打掉保险诈骗团伙4个，为保险行业挽回经济损失1200余万元；在全国范围，运用大数据四步研判法，在18个省份追踪发现一大批意外险诈骗嫌疑人，涉及各层级保险公司211家，总案值近亿元。青岛经侦支队依托“云端”调度指挥机制，会同相关省市公安机关共同开展全链条、跨区域精准打击，百余名主要嫌疑人悉数落网，为全国打击保险诈骗工作贡献了“青岛力量”。
会议发布了青岛市2023年打击保险诈骗十大典型案例。
案例一
胆大妄为组团骗保 大数据助力精准破案
——团伙性意外伤害保险诈骗典型案例
案情简介：青岛某人身保险公司莱西支公司原个人代理人任某、马某等人，利用从事过保险销售、了解保险理赔的经验，纠集一伙人干起保险欺诈非法牟利的勾当。该团伙为身边亲友、群众在多家保险公司投保意外伤害保险，在被保险人发生保险事故并住院治疗后，代为办理重复理赔并截留赔款，有时甚至直接编造保险事故骗取保险赔款。
案件调查：2023年，青岛市公安局经侦支队、国家金融监督管理总局青岛监管局指导青岛市打击保险诈骗犯罪中心，发挥信息系统优势，研发大数据反欺诈模型，对全国范围意外险诈骗线索开展筛查、串并，在18个省份追踪发现一大批意外险诈骗嫌疑人，涉及各层级保险公司211家，总案值近亿元。依托“云端”调度指挥机制，青岛经侦支队会同相关省市公安机关开展全链条、跨区域精准打击，百余名主要诈骗嫌疑人悉数落网，任某、马某团伙即是被精准锁定的诈骗团伙之一。目前，莱西市公安局经侦大队已抓获犯罪嫌疑人4名，初步查明涉案金额100余万元。
案例点评：本案属于夸大损失程度、编造保险事故骗取保险金的典型情形。任某、马某等人没有将自身优势用在服务保险消费者和人民群众的正道，反而通过保险欺诈牟取非法利益，自以为手段高明，但终逃不过大数据的眼睛，等待他们的必将是法律制裁。
案例二
铤而走险谋私利 一朝被抓难回头
——购买事故车辆夸大损失程度诈骗保险赔款案例
案情简介：郝某为了达到利用事故车辆向保险公司骗取高额保险赔款的目的，于2021年从他人手中购买了一辆宝马X5越野车及事故理赔权益，后委托律师起诉保险公司索要理赔款。期间，公估公司定损人员张某在明知郝某利用事故车辆实施保险诈骗的情况下，与郝某串通夸大车辆损失程度，并出具虚假评估鉴定报告，致使郝某骗取保险金40多万元。2023年2月，保险公司发现欺诈线索并向公安机关报案。
案件调查：接到报案后，莱西市公安局经侦大队高度重视，迅速抽调精干警力会同当地派出所成立专案组开展调查。因该案时间相对较远，且所涉及的事故车辆已被买卖过户两次，给案件侦查工作带来很大困难。专案组民警矢志攻坚、克服困难，辗转山东莱阳、四川多地调查取证，最终将整个案件事实一一查清。2023年3月和6月，公安机关先后将郝某和定损人员张某、任某3人抓获。目前案件正在进一步办理中。
案例点评：该案属于购置事故车辆、夸大损失程度实施保险诈骗的典型案例。近年来，有些不法分子常利用事故车辆实施保险诈骗，甚至采取虚假诉讼方式掩盖非法目的，有些查勘定损人员、法律从业人员也参与其中，构成“黑色产业链”。2023年，国家金融监督管理总局青岛监管局与青岛市中级人民法院、人民检察院、公安局、司法局等五部门共同建立联席会议机制，专门针对该类型保险诈骗案件实施专项打击。不法行为一经查实，必将面临法律严惩，甚至换来深陷囹圄的人生污点。
案例三
人为制造保险事故 内外勾结实施诈骗
——制造“水淹车”事故诈骗保险赔款典型案例
案情简介：2023年，青岛某财产保险公司在梳理车险理赔案件时，发现一批新能源汽车理赔案件存在重大疑点。进一步调查发现，该批新能源汽车的事故原因主要是水淹致损，且均为实际价值较低的二手过户车辆，但保险金额却明显高于车辆实际交易价格。保险公司随即向青岛市打击保险诈骗犯罪中心移送了相关线索，并向公安机关报案。
案件调查：青岛市公安局市北经侦大队迅速成立专案组，对涉案保险理赔案件进行了扩展串并，并组织警力对该系列保险诈骗案件展开全力侦破工作。2023年3月，专案组对该系列保险诈骗案件的涉案团伙成员展开收网行动，抓获涉案人员7人，彻底摧毁了购置车辆、伪造事故、车辆理赔等一条龙全链条式的犯罪组织。经查，自2020年以来他们购置低价二手汽车，再以较高保额投保，利用暴雨天气故意制造水淹事故，后勾结保险公司定损人员出具虚假定损报告，骗取保险赔款。梁某、孙某等7名犯罪嫌疑人依法被刑事拘留，追回涉案赃款50余万元。
案例点评：该案是故意制造保险事故骗取保险赔款的典型案例。该案件的成功告破，有效震慑了不法分子的嚣张气焰，对维护青岛保险市场秩序、保护保险消费者合法权益具有重要意义。同时，该案告破也为查办此类型保险诈骗案件拓展了新的思路，充分彰显了公安机关、监管部门和保险行业打击保险诈骗违法犯罪的决心和力度。
案例四
他人冒名顶替就医 自己偷梁换柱诈骗
——借用他人病情实施保险诈骗典型案例
案情简介：被保险人井某于2020年7月在保险公司投保重大疾病保险，并于2023年5月向保险公司提交双耳失聪重大疾病理赔申请。理赔资料显示，井某系骑电动车摔倒致双耳听力受损，并分别于2022年10月、2023年4月在两家医院门诊就医，确诊双耳失聪。因一次意外摔伤导致双耳失聪的情形较为少见，保险公司随即对该案发起调查。
案件调查：保险公司调查人员提出约见井某，但井某却以身体状况欠佳为由拒绝面见要求，更加引起调查人员怀疑。调查人员经过进一步调查走访发现更多疑点：井某声称骑电动车摔倒后致双耳听力受损，但门诊病历中无颅面外伤描述，体格检查鼓膜完整；理赔资料显示井某曾先后在两家不同的医院就诊，但其家属反映井某在此期间并未进行相关治疗，以上两点非常异常。调查人员随后联系当地其他保险公司理赔人员进行陪检复诊，在陪检过程中发现井某与另一双耳失聪病人存在更换衣物、混淆身份、冒名顶替就医的情形。查清事实以后，保险公司对井某做出拒绝赔付、解除保险合同并不退还保险费的处理。
案例点评：本案属于编造保险事故欺诈保险赔款的典型案例。该案中井某异想天开，竟然让他人以自己名义就医，自己偷梁换柱骗取保险金，但最终水落石出，井某不仅未能得逞，还损失所交保险费，教训深刻。
案例五
细致入微寻破绽 坚守底线防欺诈
——编造虚假死亡原因实施保险诈骗典型案例
案情简介：2022年11月，青岛某财产保险公司接到被保险人报案，称其雇员赵某于2022年10月在某充填站施工过程中被钢管砸中，在送医过程中死亡，向保险公司申请雇主责任保险理赔80余万元。保险公司在审查理赔材料时，发现个别证明文件存在异常，通过深入调查最终揭开了保险欺诈骗局。
案件调查：接到报案后，保险公司立即启动案件调查程序，因出险在异地且是疫情期间，查勘人员无法立即前往现场，于是先行委托出险地保险公估机构开展调查。在审查公估报告及理赔材料过程中，发现涉嫌伪造公安机关证明，立即派出调查人员奔赴出险地再次开展调查。经与当地安全生产监督管理部门核实确认，事故前后几日内投保单位未向监管部门报送人员伤亡案件信息。经再次联系面见投保单位负责人，向其讲明案件疑点及严重后果。该负责人提出可出资“疏通关系”，希望理赔人员“睁一只眼闭一只眼”，被理赔人员明确拒绝。最终，在巨大压力下，该负责人承认了私自伪造公安证明、编造虚假死亡原因申请理赔的事实，并放弃本次事故全部索赔权益。
案例点评：该案件是编造虚假事故原因意图诈骗保险赔款的典型案例。上述投保单位负责人不但编造死亡原因，伪造证明文件，还意图贿赂保险公司调查人员，所作所为性质恶劣。保险公司调查人员细致入微寻找破绽，坚持操守严查欺诈，为公司避免了高额经济损失，值得称赞。
案例六
心存侥幸带病投保 欺诈不成保障落空
——带病投保重疾险欺诈保险赔款典型案例
案情简介：李某长期在青岛居住，经营韩国化妆品及日用品公司。2022年11月，李某在青岛某人身保险公司投保一份定期重大疾病保险，保险金额50万元，在投保环节没有身体异常告知。2023年5月，李某在城阳区人民医院穿刺确诊肺癌，随后向保险公司申请重大疾病理赔款。因为观察期过后短时间内发生理赔，保险公司认为该案存在重大疑点。
案件调查：保险公司发起案件调查，了解到李某在投保时主动选择购买交费较低的定期重疾险；排查当事人户籍所在地及生活所在地医院就诊情况，结合其经营韩国化妆品、日用品的职业背景，推测当事人很有可能存在韩国诊疗史。经过进一步调查核实后，保险公司工作人员向当事人反馈了调查情况并进行耐心沟通，李某最终承认了自己在韩国检查确诊肺癌后，回国投保重大疾病保险并申请理赔的事实。最终，保险公司按照合同约定对该赔案采取拒赔处理。
案例点评：本案系虚构保险标的（健康体）骗取保险赔款的典型案例。本案的当事人隐瞒身患癌症的事实，带病投保重疾险，企图获取50万元保险赔款，实际已经构成保险诈骗罪未遂。商业保险是分散风险的有效手段，建议消费者提前合理规划保险保障，“临时抱佛脚”来不及，实施保险诈骗更不可取，切莫心存侥幸，触碰法律红线。
案例七
虚构事故重复理赔 多家投保只为骗保
——虚构意外伤害事故重复理赔诈骗典型案例
案情简介：2022年12月，宋某向保险公司报案称，其在家中因下楼梯摔伤致多处挫伤、腔隙性脑梗等病症，到异地老年病医院住院治疗12天，其住院胸部CT报告显示，右侧第3肋骨骨折并骨痂形成。保险公司理赔人员审核发现，宋某一年内有多次因意外摔伤在异地医院就诊的记录，遂邀请其进行复查。在反复推诿后，宋某于2023年1月复查胸部CT,但结果显示无骨折及骨折线，与提供病历不符。保险公司予以拒赔处理，随后将相关线索报送至青岛市打击保险诈骗犯罪中心。
案件调查：青岛市打击保险诈骗犯罪中心接到案件线索后，启动保险诈骗案件研判会商机制，在公安机关、金融监管部门、银保信公司等多方大数据系统支持下，围绕宋某进行信息拓展研判，发现王某、宋某、卢某等人向多家保险公司投保意外险，频繁发生保险事故，个别人员存在数十次理赔记录，且部分人员具有保险从业经历，具备典型的团伙欺诈特征。经胶州市公安机关开展调查，查明了该团伙成员在2021至2023年期间，通过向多家保险公司投保意外险，伪造保险事故、实施重复理赔进行保险诈骗的事实。后公安机关将嫌疑人宋某、王某抓获，现该案正在进一步办理中。
案例点评：该案属于伪造保险事故骗取保险赔款的典型案例。宋某、王某等人具有保险销售从业背景，通过重复投保并伪造保险事故实施重复理赔，还故意到青岛以外的医疗机构就诊，自以为欺诈手段天衣无缝，殊不知在多方大数据融汇赋能下，其欺诈行为根本无处遁形，终将受到法律的惩处。
案例八
虚假诉讼打掩护 低价高保谋骗保
——通过“低价高保”、虚假诉讼诈骗保险金
典型案例
案情简介：2022年9月16日，青岛某财产保险公司接到某车主报案，称其车辆遭受水淹事故。经核实，该车辆的投保金额为9万元，但实际价值仅2万元左右，显著低于投保金额。该车主提出的索赔金额与保险公司的定损价格产生较大争议，且不同意调解，执意通过法律程序提起诉讼。保险公司调查发现，该车主有保险从业经历，且在案件处理过程中不断采用投诉手段向公司施压，行为较为异常。
案件调查：该案最终进入诉讼程序，在首次开庭时，第三方评估鉴定机构对该车进行损失鉴定，评估金额为4.8万元。承保公司认为该车辆损失部件存在重大疑点，遂向法院申请损失部件与事故关联性鉴定。在二次鉴定中，受托鉴定机构用专业技术角度分析受损部件的损失合理性及事故关联性，并出具了客观公正的评估报告，剔除了首份鉴定报告中的大部分部件。法院根据保险公司提交的证据材料并结合当庭答辩情况，最终判决保险公司赔付1.1万元。
案例点评：该案属于夸大损失程度实施保险诈骗的典型案例。该车主意图通过车辆“低价高保”，出险后夸大损失程度方式骗取保险赔款，也不排除故意制造水淹事故的可能。该类通过监管投诉施压和法院诉讼索赔的欺诈案件，损害司法权威、浪费行政资源，是当前司法机关和监管部门联合整治的重点。
案例九
蓄意撞车想骗保 警保联动识骗局
——故意驾驶机动车碰撞骗取保险金典型案例
案情简介：2023年8月，驾驶员逄某报案称，其驾驶车辆路边起步时追尾高某驾驶的特斯拉轿车。保险公司查勘人员现场查勘发现，肇事车是一辆奔驰汽车，在两车内放有同一款功能性饮料，而且该饮料市场较为少见。查勘人员遂对该碰撞事故产生怀疑，保险公司随即对该案发起调查。
案件调查：保险公司依托青岛市打击保险诈骗犯罪中心“道路交通事故监控视频查询机制”，向有关部门申请查询事故监控视频。经核查，在该事故发生前，两车驾驶员在路边一直聊天，随后驾车发生碰撞事故。经过交警部门约谈，肇事车驾驶员最终承认系故意碰撞行为，放弃所有保险理赔。该案件实现拒赔减损24万余元。
案例点评：该案属于故意制造保险事故骗取保险金的典型案例。本案中两位驾驶员把保险诈骗视作儿戏，想利用高端车辆故意碰撞骗取高额赔款，但因为一瓶饮料露出破绽，最终警保联合查明真相。“君子爱财取之有道”，希望该案例给一些“有心人”敲响警钟，别轻易尝试“骗保剧本”，以免得不偿失。
案例十
移花接木意图诈骗 抽丝剥茧水落石出
——伪造车辆自燃事故诈骗保险赔款典型案例
案情简介：2023年8月13日，梁某向保险公司报案称，2023年8月9日，其投保的车辆停放在仓库内时发生自燃事故，造成车辆及仓库严重受损，现场已经报119处理，向保险公司申请车险理赔35万元。因该事故导致损失较大且存在延时报案情形，引起保险公司高度重视，遂派出团队进行现场查勘。
案件调查：保险公司查勘发现，除未及时报案外，该案还存在两处疑点。一是从过火痕迹推断，着火点应位于仓库南侧某处而非停放在仓库北侧的投保车辆，二是该仓库内未安装监控设施，也没有任何通电设备，可基本排除电路着火可能，起火原因存疑。在固定相关证据后，保险公司立即向当地消防部门反映情况，而消防部门出具的火灾原因鉴定结论也排除了车辆自燃及电气起火引燃情形。最终，凭借着专业细致的查勘工作，保险公司发现了欺诈的蛛丝马迹，并成功拒赔减损35万元。
案例点评：该案件系典型的编造虚假事故原因实施保险诈骗的案例。梁某趁厂房仓库起火，企图编造车辆自燃事故骗取保险赔款，主观意图明显，社会影响恶劣，将会受到法律的惩处。公安机关、保险监管部门已部署对此类违法犯罪行为进行专项整治。