羊城晚报讯 记者薛仁政、通讯员穗医保报道：今年，广州市相关部门印发实施《广州市“穗岁康”商业补充健康保险试点改革方案》，将“穗岁康”上升为广州重点改革事项，试点改革经验向全省乃至全国推广。

据了解，“穗岁康”是2020年12月广州创新试点“政府指导、商业运作”的商业补充健康保险。为进一步提升“穗岁康”的吸引力，2024年度“穗岁康”对连续投保且未发生赔付的参保群众提供降低赔付门槛、赠送“两病卫士”等更多实惠。

2024年度“穗岁康”将这样理赔

参保人员参加“穗岁康”并足额缴纳保费后，可以按规定享受四项待遇。

待遇一：参保人员按规定在医保定点医疗机构住院和进行门诊特定病种治疗发生的基本医疗费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元。

待遇二：参保人员按规定在医保定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为100万元。

待遇三：参保人员按规定在医保定点医疗机构进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗，确因病情需要发生的合规药品费用个人负担部分，由“穗岁康”资金按规定支付，年度累计最高支付限额为30万元。

待遇四：符合条件的参保人员按规定发生的特殊医用耗材费用、确因病情需要使用的长效针剂药品费用、见义勇为人员在救治期间发生的合规医疗费用，属于个人负担部分由“穗岁康”资金按规定支付。

据介绍，“穗岁康”的待遇核算在享受相应社会医疗保险或其他相应医疗保障待遇后进行。属于享受广州市医疗救助待遇的参保人员，享受“穗岁康”待遇后，再按规定享受医疗救助待遇。

对一些参保人降低赔付门槛，赠送“两病卫士”

“穗岁康”对广州常住居民投保和理赔均不限年龄、不限既往症，自费药品不限病种范围、不限药品品种报销，年度保费180元即可最高享受245万元保障，待遇范围涵盖住院、门诊特定病种、普通门诊等，重点减轻医保目录范围外的自费医疗费用负担，并通过医保系统实现一站式结算。

为了让这一改革红利惠及更多的广州市民，让更多参保群众“赔得到、赔得多”，2024年度“穗岁康”为连续投保且未发生赔付的参保群众提供更多实惠。

据了解，“穗岁康”将降低赔付门槛，提升待遇水平。截至2023年12月31日，2023-2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调1000元。

2022-2024年连续3年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，2024年度“穗岁康”待遇一、待遇二、待遇三的免赔额分别下调2000元。

此外，“穗岁康”还将开展“健康行”，赠送“两病卫士”服务。

对2023-2024年连续2年投保“穗岁康”且累计获赔金额为0元的被保险人，由“穗岁康”承保公司提供“健康行”健康管理服务，第一期为“两病卫士”服务，通过问卷评估，筛选高血压、糖尿病高风险或患病被保险人，为其提供健康管理服务项目，积极预防冠心病、脑梗死、肾脏及视网膜病变、糖尿病足等严重并发症的发生及发展，发生的相关服务费用和检验检查费用由“穗岁康”支付100%。

12月31日前可投保“穗岁康”

投保人员应当在2023年11月1日至2023年12月31日期间按规定办理2024年度“穗岁康”投保手续并缴纳保费。其中在2023年投保时勾选“开启下一年连续续费”的，个人无需办理手续，可实现2024年“穗岁康”自动续保。

职工社会医疗保险参保人员及其直系亲属社会医疗保险参保人员的保费，可以从其个人账户中缴纳。

2024年度“穗岁康”投保方式分为团体投保和个人投保。广州市行政区域内的企事业单位、个体经济组织、社会团体、民办非企业单位等用人单位，可为属于“穗岁康”适用人群的本单位员工办理投保缴费；街道（镇）、集体经济组织（或村民委员会）、社会团体等组织可通过接受捐赠或自筹资金等方式，为属于“穗岁康”适用人群的人员办理投保缴费。个人可为属于“穗岁康”适用人群的本人及其直系亲属办理投保缴费。已参保过“穗岁康”的被保险人，可在“穗岁康”微信公众号点击“一键续费”办理或在“穗岁康”相关平台推送的信息内链接确认投保。

据悉，2021～2023年“穗岁康”投保人数保持稳定在367万～384万人之间，投保率超过广州市基本医疗保险参保人数的28%，每年续保率超过80%，体现制度巨大的吸引力。三年间，“穗岁康”合计为1118万人、746万个家庭筑牢普惠型商业补充健康保障。

除广州市基本医保参保人外，投保人群中还包括约21万名在广州市长期居住和工作的新业态从业人员；还有约1万名港澳居民投保“穗岁康”。