近年来，随着社会经济发展和老龄化程度加剧，慢性病人数逐年增多。

为满足患者多层次、个性化的就诊需求，今年，梅溪湖社区医院以“两慢病”全周期健康管理为突破口，建设高血压、糖尿病一站式服务门诊，为患者提供一站式的诊疗服务，实现线上线下、院内院外多重获益的诊疗模式，帮助患者实现控制达标、延缓并发症发生发展的目标，显著提升慢病患者的生活质量。

看诊检查报销一站式

梅溪湖社区医院开设高血压、糖尿病一站式服务门诊后，从挂号付费、测量血压、血糖、眼底筛查、医保保险等项目均可实现一站式诊疗服务。

“以前在楼下排队挂号再到医生开单拿药至少半小时，现在至少减少了15分钟”。在门诊开药的王奶奶高兴的表示。

医生对“两慢病”患者进行规范的此外，为了提高“两慢病”患者的规范管理率和控制率，中心还开展标准化诊疗，并结合患者临床症状、检验结果、行为危险因素等进行量化评估后采取分级分类管理，为不同人群提供用药注意事项、生活方式干预、年度体检和评估及下次诊疗时间的告知等。

其中，一类为健康人群和低危人群，每3个月随访一次；二类为中危患者，每2个月随访一次；三类为高危患者，每个月随访一次。

三甲名医资源下沉基层

高血压、糖尿病一站式服务门诊以建立共同体和专科联盟为契机，以落实分级诊疗和建立双向转诊绿色通道为抓手，不断深化与上级医院的合作。

目前该门诊有湘雅三医院江凤林教授、原长沙市中心医院刘祝钦医生定期坐诊。

通过专家派驻、病例研讨、手术指导、查房带教、学术讲座、远程会诊等方式，帮扶梅溪湖社区医院医疗技术水平和综合服务能力得到有效提升，促进优质医疗资源下沉，更好地满足广大群众的就诊需求。

梅溪湖社区医院的医生们，作为慢病专家团队的首诊医生，当遇到一些疑难、复杂的病例时，会帮助患者完成专家看诊前的资料收集准备工作，并帮助患者预约专家门诊，同时社区医生还承担家庭医生的职责，对诊后病人进行随访及管理。

线上线下一体化

慢病管理中心以患者为中心，分级分类管理糖尿病、高血压等慢性病患者，针对首次确诊的慢性病患者给予建档立卡，追踪记录。

实行住院病人主动管理会诊机制，根据出院患者的情况，设置好出院后复诊、检查及检验时间、监测次数，智能提醒患者定期到医院就诊，提高患者的依从性。

同时，搭建线上医患沟通反馈、亲友关爱渠道，帮助患者记录运动、饮食、用药、慢病指标监测数据。

为慢性病患者打造的“防、筛、管、治、研”一体化服务平台，通过提升服务效能、创新服务模式，为防治慢性疾病提供全面、连续、主动、规范的健康管理服务。

梅溪湖社区医院周吉宏副主任介绍，设立高血压、糖尿病一体化服务门诊，意在实现基本医疗与健康管理有机融合，有效破解慢病管理碎片化，推进“单一疾病治疗”向“综合健康管理”转变，实现“两慢病”医防融合、全程管理、双向转诊、分级诊疗，进一步完善了慢病管理闭环流程。“这也是当前基层医疗机构服务提档升级的方向和重要内容”。

湖南医聊特约作者：梅溪湖社区医院 戴敬康

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（编辑ZS）