一、 什么是按质量付费

按质量付费，源于英国国家卫生服务体系（National Health Service, NHS）的质量与结果框架（Quality and Outcomes Framework, QOF），是以结果为导向的质量控制系统和以报酬为导向的激励机制。2004年，NHS与全科医生合同中正式引入质量与结果框架，通过对全科服务进行质量考核，实现按质量付费。NHS根据服务质量评估结果对全科医生进行经济激励，从而引导全科医生按照质量与结果框架的质量评价指标体系，科学合理地从事慢性病的预防、疾病管理和质量改进等工作，规范慢性病医防融合工作。

按质量付费，是以慢性病为主要管理对象，设计基层慢性病相关服务的质量评价三级指标体系，第一级指标包括临床、公共卫生和质量改进三大类，二级指标包括具体疾病与健康危险因素，三级指标为下设在具体疾病或健康危险因素管理下的分值。通过规定每分值对应的金额，引导全科诊所和全科医生重视慢性病诊疗、预防和健康管理，通过绩效考核全科诊所与全科医生提供服务的质量与结果，实现按质量进行付费。由于按质量付费覆盖和兼顾了基层慢性病“医”与“防”的工作内容，从而科学规范医务人员合理规划与权衡公共卫生与诊疗服务的数量、比例与质量，有效实现慢性病的医防深度有机融合式管理。

二、我国如何通过按质量付费实现慢性病医防融合？

①构建按质量付费的慢性病医防融合质量评价指标体系

按质量付费是实现慢性病医防融合的关键措施。构建按质量付费的质量评价指标体系，首先要明确慢性病医防融合的总体目标：衡量慢性病管理的质量与结果。按质量付费是基于质量与结果框架的指标体系，应当以居民健康结果和满意度为导向，强调对慢性病服务质量提升的激励作用。为了确保质量评价指标体系的科学性与规范性，构建的指标体系应当可行可量化，形成具体可明确衡量与比较的结果。评价指标体系应当保证数据可得性，在此基础上采用统一的标准进行评价。

②优化基层医疗卫生信息管理系统

居民电子健康档案是推行按质量付费的关键手段。居民电子健康档案信息系统应当规范地采集居民基本健康资料，对慢性病患者进行分类、分级，对不同人群提供个性化、差异化的治疗与干预建议，并且根据使用者需要，调取个人基本信息、历次诊疗信息、随访信息，做到动态掌握居民的健康状况，监测居民的健康危险因素。同时，推进电子健康档案管理平台与区域范围内医疗卫生机构电子病历系统的条块融合和信息共享，推进居民电子健康档案和家庭医生签约服务管理信息系统联结，加强基本公共卫生服务、家庭医生签约服务数据的实时更新和共享，为慢性病医防融合工作开展与结果评价提供准确信息。

③统筹医保基金与公共卫生服务经费拓展筹资渠道

统筹医疗保障基金与公共卫生服务资金使用，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。针对家庭医生签约服务，为建立以全科医生为主体、全科专科有效联动、医防有机融合的家庭医生签约服务模式。统筹医疗保障基金和公共卫生服务经费，有利于推动“健保合一”，接续基本医疗服务、公共卫生服务和健康管理服务，促进医防融合。更重要的是，现行政策允许将一部分公共卫生经费按照居民满意度和健康服务结果进行内部绩效评价和绩效奖金分配。例如，有些地方规定，政府举办的基层医疗卫生机构可以自主调整基础性和奖励性绩效工资比例，根据工作需要设立工资发放项目，建立分配激励机制。上述这些激励政策出台，可以通过科学设置奖励性项目和指标，有效引导家庭医生团队与个人调整慢性病防治工作的重点，推动家庭医生重视并合理开展慢性病医防融合工作。

作者：南京医科大学医政学院 陈鸣声