连日来，连云港市赣榆区检察院公益诉讼检察部门主任姜学厚的手机上好消息不断：医疗保险基金（外伤类）保护检察监督模型一经使用便发现并移交170余人骗取医保基金监督线索，帮助赣榆区守住200余万元的医保基金；该监督模型陆续在南通、盐城、淮安等多地试用，其中南通市目前已发现涉嫌骗取医保基金线索70余条，涉案金额100万元……

“以往人工去调查是否存在外伤类骗保问题需要数周，现在只需登录网址，在我们这个模型中导入数据，几秒就可以得出结果。”姜学厚介绍，自从模型推广以来，他接到了很多来自省外地方检察院的咨询。

一起套取医保案引发的思考

为何医疗保险基金保护检察监督模型只针对外伤类？姜学厚直言是一起交通肇事引发的思考。

2022年3月，赣榆区检察院联合该区公安分局、医保局开展医保基金领域专项监督活动。在开展调查时，检察官发现，居民田某医保报销信息中的入院时间为2021年1月16日，而通过调取公安机关数据，发现田某在同一日有交通事故报警记录，存在发生交通事故后走医保报销的可能。赣榆区检察院将该线索向辖区医保部门通报，相关部门最终查明，2021年1月，王某驾驶机动车撞伤田某后逃逸，到案后，王某主动坦白了自己的违法行为。虽然王某为机动车投保了商业险，但因其存在逃逸行为，保险公司不支付田某的医疗费。由于医疗费用较高，王某便找到田某的儿子相某，提出希望走医保报销部分费用。担心王某没有赔偿能力，相某便找到主治医生，称母亲是自己跌伤。最终，田某花费27万元医疗费，其中医保基金垫付21万元。

“相关法规定，倘若发生的交通事故为自伤，可以走医保基金报销相关医疗费用，但如果发生交通事故且存在第三方责任人的，应由第三方责任人承担相应医疗费用，而不是走医保报销相关医疗费。本案中，王某是典型的‘骗保’。”姜学厚说，在对全区近3年数据进行对比调查时，他们初步发现70余人涉嫌套取医保基金近100万元，其中26件涉案金额超6000元，已涉嫌诈骗罪。

构建大数据模型应对骗保

“因为外伤类医保报销流程过于简单，由患者或亲属自行填写外伤核查表，主治医生签字后即可报销，流程中缺少全面的信息核实与有效监督，所以有些人就动起了‘歪心思’。”赣榆区医保局基金管理科科长梁波说，患者编造虚假理由套取医保基金而缺乏有效监督的情况，在各地都是亟待解决的难题。

在对外伤类医保报销数据进行系统梳理时，检察机关也发现这类案件主要表现为交通事故、故意伤害、工伤、判决执行后期治疗4种违规领取医保基金情形，涉及公安局、法院、人社局等多个部门。仅靠人力监管不仅时间成本较高，且稍有疏漏便会放过有效线索，如何快速进行筛查、比对，及时发现问题线索？“数字检察”提供了思路。

2022年7月，赣榆区检察院邀请区委政法委、法院、公安分局、人社局、医保局召开联席会议，就利用大数据构建医保基金保护检察监督模型进行座谈研讨。在各方共同努力下，赣榆区检察院委托软件公司，以相关行政部门的数据为基础，研发出医疗保险基金（外伤类）保护检察监督模型试用版，并于当年7月底投入使用。今年1月，赣榆区医疗保险基金（外伤类）保护检察监督模型成功研发定型。

“以医保报销明细信息与公安机关交通事故案件信息为例，模型会分析两组数据中的姓名、身份证号、入院时间、交通事故发生时间等信息，若两组数据身份信息一致，且医保报销数据中的入院时间和交通事故发生时间在同一个时间段，此人就存在被他人撞伤走医保报销的可能。对此，后台会生成线索，自动推送给案件承办人。”软件公司模型研发人员说。

守住医保安全底线需多方合力

“用大数据发力，破解医保基金监管难题是重要一招，但维护基金安全也不能仅靠打击骗保这一项措施。如何让‘不能骗’到‘不敢骗’是我们正在思考解决的难题。”姜学厚说。今年4月26日，赣榆区检察院联合区公安分局、人社局、医保局会签《外伤类案件医疗保障基金监督管理协作机制》，明确建立联席会议、线索移送、联络员制度，加强协作配合。

“随着多方联动，不同部门之间的数据壁垒将被打破，这对丰富数据库、不断完善升级大数据监督模型是非常必要的。同时，也在一定程度上对那些把医保基金这一‘救命钱’当成‘唐僧肉’的人起到警示作用。”姜学厚说，下一步，赣榆区检察院将每半年组织一次对外伤类医保报销数据的抽检工作，形成长效机制。

来源：新华日报

编辑：张渊琪

审核：吴平 赵爱国