开栏语
慢性肾脏病具有患病率高、知晓率低、预后差和医疗费用高等特点，为了唤起民众对慢性肾脏病的重视，广东省中医院芳村医院肾病科王立新教授带领团队特开设此专栏，目的在于早期筛查、早期诊断及早期采用中西医结合手段治疗慢性肾脏病及预防并发症。
护肾先锋，与您相伴！
2022年3月4日病房收治了一位女性65岁患者，因“消瘦1月、少尿1周”车床推入院，自述既往体健。入院时患者倦卧在床，恶液质状，少气乏力，倦怠纳差，双下肢痹痛，夜间为甚，小便量约300ml，近1月消瘦20余斤。入院时查血红蛋白：73g/L（明显贫血），肌酐510μmol/L（约为正常的8%左右），尿常规：尿隐血3+，尿蛋白1+，尿红细胞计数792个/ul，诊断为急性肾衰竭，原因待查。
详细追问病史，患者因双耳听力下降6月反复就诊于耳鼻喉科，对症治疗未见效果，近1月病情明显加重。
那么问题来了：患者耳鸣乏力、暴瘦纳差，双下肢痹痛，急性肾衰竭，这些看起来风马牛不相及的症状，相互有关系么？是恶性肿瘤？还是另有隐情？结合患者尿中大量红细胞，我们立即考虑到一个疾病：系统性小血管炎！这个病可以一元论解释患者近半年来的所有症状，进一步完善相关检查后也印证了我们的诊断。
那么什么是系统性小血管炎？
有什么临床特点？预后如何？
1. 什么是系统性小血管炎？
系统性血管炎是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一类自身免疫性疾病。按受累血管的大小，分为大血管炎、中等血管炎和小血管炎。其中的小血管炎与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关，因而称之为ANCA相关小血管炎(AAV)，包括显微镜下型多血管炎（MPA，我国多见)、肉芽肿性多血管炎(GPA)和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA，我国罕见）。随着对本病认识的提高及ANCA检查的普及，发现ANCA相关小血管炎在我国并不少见，但漏诊及误诊的情况时有发生。
2. ANCA相关小血管炎的病因病机？
病因尚不清楚，目前认为该类疾病的发生是多因素的，有可能是在某些遗传背景下在某些环境因素诱发的，包括感染、药物以及职业接触史等。发病机制至今尚未完全阐明，但主要与ANCA、中性粒细胞、补体、抗内皮细胞抗体、淋巴细胞等相关。
3. ANCA相关小血管炎的临床表现有哪些？
（1）患者起病可呈现急性，也可为隐匿性发病；
（2）可见于各年龄组，尤以老年人多见，50到60岁为高发年龄；
（3）患者常有不规则发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等非特异性症状；
（4）通常从局部开始发病，逐渐进展成伴有肾受累的系统性疾病；
（5）本病几乎可以累积任何一个系统器官；
（6）肾外器官最常受累的是肺脏（50%~90%受累），临床症状有咳嗽、咳血及呼吸困难；
（7）其他可有眼（红眼病、畏光流泪及视力下降）、耳（33%为首发症状，中耳炎、耳鸣及听力下降）、鼻（鼻窦炎、鼻息肉及鼻甲肥大）、咽喉部（咽鼓管炎及声门下狭窄）、消化道（食道炎、溃疡及出血）、神经系统（多发性单神经炎、感觉过敏或迟钝）、血液系统（贫血）、皮肤（皮疹、溃疡、坏疽）、前列腺炎及睾丸炎等。
4. ANCA相关小血管炎的肾脏临床及病理表现？
（1）肾脏病变可轻重不等；
（2）肾脏活动性的突出表现为血尿，可见红细胞管型；
（3）可伴蛋白尿，量一般不大，少数人可以表现为大量蛋白尿，甚至肾病综合征；
（4）肾功能受累常见，半数以上表现为急进性肾小球肾炎；
（5）少数患者可以有少尿和高血压；
（6）肾脏病理以寡免疫沉积、新旧不等的新月体肾炎为特征；
（7）2010年欧洲血管炎研究组病理分型：
局灶型：活检组织中正常肾小球比例≥50%；
新月体型：活检组织中细胞性新月体比例≥50%；
硬化型：活检组织中硬化性肾小球比例≥50%；
混合型：正常肾小球比例、新月体肾小球比例以及硬化性肾小球比例均<50%。
5. ANCA相关小血管炎实验室指标？
（1）一般指标：血沉快，C反应蛋白高；红细胞低，白细胞和血小板高；C3正常或者偏低；RF可阳性；血尿、蛋白尿，肌酐升高；
（2）特异性指标：ANCA，是血管炎研究中的里程碑，可以明确诊断、指导治疗，判断复发，滴度与活动相关。
6. 临床哪些情况应怀疑ANCA相关小血管炎？
（1）中老年，消耗性全身炎症反应；
（2）多系统受累；
（3）肺肾综合征；
（4）久治不愈的肺炎；
（5）不明原因的贫血；
（6）血沉快、C反应蛋白高，血液系统两高一低（红细胞低，白细胞和血小板高）。
7. 如何诊断ANCA相关小血管炎？
根据以上临床表现及实验室检查，结合病理学证据，可诊断。
8. ANCA相关小血管炎如何治疗？
治疗分为诱导缓解与维持缓解两个阶段。诱导缓解的目的应尽快使疾病达到缓解，以防止造成器官的不可逆损害，主要药物是糖皮质激素联合免疫抑制剂如环磷酰胺或利妥昔单抗，一般半年左右。维持阶段的目的是使疾病处于持续稳定状态，减少疾病的复发，主要药物为小剂量糖皮质激素联合一种免疫抑制剂治疗，如利妥昔单抗、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、来氟米特等，目前专家建议维持治疗至少2年。最近的研究均支持利妥昔单抗作为维持和诱导缓解的优选。需要强调的是，治疗强度应以疾病活动度及重要脏器受累的程度来判定。
9. ANCA相关小血管炎预后如何？
激素联合免疫制剂的使用大大改善了患者的预后，预后取决于受累脏器的严重程度，尤其是肾脏和肺病变的严重程度。据文献报道，MPA的5年存活率45%-76%，GPA的5年存活率74%-91%。
后记：此患者抗MPO定量：＞739.8/ul，ANCA相关小血管炎（MPA型）诊断明确。治疗上考虑患者年龄＞60岁，全身状况欠佳，予甲强龙冲击1疗程后续予中等量激素配合环磷酰胺每月静滴（累积剂量2.6g），每周3次血液透析，同时予以中药益气养阴、活血化瘀治疗，配合慢病管理（营养支持、八段锦、康复、情志等调理）。患者3月后尿量逐渐增加至1000ml左右，逐渐减少透析次数，至2022年8月中旬停止血液透析。目前患者精神明显好转，可下地行走，听力恢复正常，纳眠可，双下肢疼痛消失，尿量1000ml，肌酐降至200μmol/L左右，目前继续随诊中。
医学指导：
王立新
◎医学博士，主任医师，博士研究生导师
◎广东省中医院芳村医院肾病科、血透室主任
◎广东省中西医结合学会免疫性肾病专委会主任委员
◎中华中医药学会肾病分会、补肾活血分会委员
◎先后师承全国名老中医李寿山教授、国医大师李士懋教授、张大宁教授
◎入选2019、2020年、2021年岭南名医录
◎从事肾内科医、教、研工作30余年，主持及参与各级课题12项，主编专著5部，发表论文50余篇
◎主攻免疫性肾病的中西医结合诊治，积累了丰富的临床诊治经验
专科简介
广东省中医院芳村医院肾病科
广东省中医院芳村医院肾病科为国家中医药管理局肾病重点专科、国家慢性肾脏病中医临床研究基地，国家区域中医肾病诊疗中心。专科致力于运用中医或中西医结合方法诊治各种肾脏疾病，是集医疗、教学、科研为一体的早中晚期慢性肾脏病中西医结合防治中心。
科室拥有病床25张，透析室23张，医护人员共40人，其中主任医师3名，副主任医师3名，主治医师5名，博士学位5名，硕士学位5名，包括“全国名老中医药专家学术经验师承导师”“广东省名中医”“广东省千百十工程优秀人才”“广东省中医院青年拔尖人才”。科室同时为“广东省中西医结合学会免疫性肾病专业委员会”主委单位。科室在学术带头人杨霓芝教授、专科带头人刘旭生教授及科主任王立新教授的带领下，大力弘扬传统中医药文化，积极开展中医专科建设，将中医药和现代先进的诊疗技术结合，突显了中西医结合的特色优势，提高了整体疗效水平。
科室日常医疗工作由病房、血液透析室、腹膜透析室、慢病管理、门诊等组成，下设免疫性肾病、代谢性肾病、慢性肾衰非透析治疗、血液透析、腹膜透析等专业方向，主攻病种为IgA肾病、狼疮性肾炎、膜性肾病等免疫性肾病，年出院患者1000人次以上，年透析台次1.4万以上，腹透置管近500人，维持随访300余人。经过十余年的临证实践积累了丰富的中西医结合诊治经验，收治了来自全国各地尤其一些疑难肾脏病患者，收到良好效果，建立起良好口碑。
仁爱、敬业、务实、进取是我们全体医务人员的座右铭，我们继续秉承广东省中医院“一切以病人为中心”的服务理念，为每一个患者提供优质的技术与人文服务。
广东省中医院芳村医院肾病科
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供稿：广东省中医院芳村医院肾病科
执行编辑：吴远团
审核校对：庄映格
责任编辑：宋莉萍