美国的夏威夷，度假的“天堂”。马克吐温曾对其这样评价：即使逝去，也不过是在天堂里睡着了。

图源：The New York Times

对于流浪汉来说，夏威夷也是他们的“天堂”。许多流浪汉就在海边搭帐篷作为住所，需要洗澡时，可以在附近找得到洗浴设施；夏威夷的气候宜人，即使住在室外不会太冷；平时还有救济金可以领。这样的生活，不就是传说中的“面朝大海、春暖花开”吗？

但在夏威夷当流浪汉真的那么好吗？

美国医疗费用高

在夏威夷的街头，经常会看到一些口歪眼斜或手脚发育不对称的流浪汉，身体健康难以得到保障。

图源：Invisible People

流浪汉健康问题产生的原因之一，是美国医疗费用高昂，因而很多穷人即使患病也没钱接受治疗，健康状况不断恶化。

美国医疗费用已经连续多年居于全球榜首。美国联邦医疗保险和联邦医疗补助服务中心的最新数据显示，2020年美国医疗保健方面总支出比2019年增长了9.7%，达到4.1万亿美元，人均医疗保健支出12530美元，占全国GDP的19.7%。

US health care spending grew 9.7 percent in 2020, reaching $4.1 trillion or $12,530 per person.  As a share of the nation's Gross Domestic Product, health spending accounted for 19.7 percent.  

虽然美国医疗保健花销远高于其他发达国家，但是其人均寿命（life expectancy）却并没有相应的提高。2021年，美国人均预期寿命76.6岁，而其他发达国家大多都在80.7至83.9岁之间。

美国医保覆盖不全面

为了解决流浪汉健康问题，在医疗保障方面，美国推行“白卡”，穷人凭借此卡可免费或低价看病，但效果并不理想。

来源：California healthline

白卡（Medicaid）, 是美国的联邦医疗补助，为符合特定资格的居民提供医疗费用援助。所谓“特定资格”，并不是只有“穷”这一个标准。2014年之前，若想申请白卡，不仅个人收入要低于一定标准，还要根据申请人的家庭规模、年龄、有没有残疾、有没有怀孕等因素综合评估其是否符合申请补助的“特定资格”。所以，真正能申请到“白卡”的穷人其实非常之少。

2014年起，《患者保护与平价医疗法案》（The Patient Protection and Affordable Care Act，简称 PPACA或ACA）正式开始生效。其中的一项规定便是要求扩大医疗补助资格，以覆盖更多的低收入美国人。根据规定，64岁以下的成年人，只要其收入不超过联邦贫困水平的138%，就符合申请资格。 

The Patient Protection and Affordable Care Act went into effect since 2014, in which a provision called for the expansion of Medicaid eligibility in order to cover more low-income Americans. Under the expansion, Medicaid eligibility is extended to adults up to age 64 with incomes up to 138 percent of the federal poverty level.

美国《患者保护与平价医疗法案》

但是，并不是所有的州都在实施该项法案。从2014年起，各州陆续加入该医疗补助扩张计划。但截至目前，仍有12个州没有实施扩张计划，即大约四分之一的州都没加入（包括弗罗里达州、密西西比州等）。根据美国人口普查局的统计，2020年，美国共有3720万的贫困人口，却依然有12个州的穷人难以申请到医疗补助，因为除了收入，还得符合其他诸多条件。

在没有实施医疗补助扩张计划的州里，大约有200万人无法获得任何形式的医疗保险。他们没有资格在市场上获得保费、税收减免（对于收入超过138%，贫困线却不足联邦贫困水平的400%的中产阶级来说，政府以可退还税款的形式提供大量帮助来支付每月的保费），因为他们的收入低于贫困线；同时他们也没有资格拥有“白卡”，或是因为他们所在的州并未实施医疗补助扩张计划。

In the states that have not expanded Medicaid, there's a coverage gap that leaves about 2 million people ineligible for any sort of affordable coverage. These people are not eligible for premium subsidies in the marketplace because their income is under the poverty level. But they are also ineligible for Medicaid because their states have refused to implement Medicaid expansion.

据统计，这12个州低于贫困水平线的人里没有医保的比例是其他州的两倍多。可见，看病对于许多美国穷人来说，依然是个大问题。

美国缺乏解决贫困问题的政治意愿

在美国近4000万的贫困人口中，最贫困的便是那些无家可归、风餐露宿的流浪汉。美国住房和城市发展部数据显示，2020年，美国总共有将近60万的流浪汉。而流浪汉无法得到健康保障一直是一个大问题，即便是在已经实施医疗补助扩张的州。

图源：National Alliance to End Homelessness

美国疾病控制与预防中心数据显示，流浪汉患病的风险比正常人口高很多。长期风餐露宿的生活使他们的生活环境和用水卫生难以得到保障，这使得流浪汉患传染病的风险增加，比如病毒性肝炎（尤其是丙型肝炎）、肺结核、艾滋病和新冠肺炎。

People experiencing homelessness are at increased risk for having diseases. Homelessness is known to increase the risk for infectious diseases such as Viral Hepatitis (especially Hepatitis C), Tuberculosis (TB), Human Immunodeficiency Virus (HIV), and Coronavirus (COVID-19). People experiencing homelessness also commonly face mental illness, alcohol and substance use disorder, diabetes, and heart and lung disease.

除此之外流浪汉还普遍面临精神疾病、酗酒、药物滥用、糖尿病以及心肺疾病等。另有数据显示，流浪汉的平均寿命只有约50岁，低于正常人口平均寿命近30岁。

即便是在已经实施医疗补助扩张的州，流浪汉获得了“白卡”，在看病时依然面临很多障碍，比如不知道该去哪里接受治疗、当地公共交通不完善以及没有身份证等；有的还存在心理障碍，如面对医生尴尬、对填表格和回答问题的紧张惧怕等。所以即便手持“白卡”，流浪汉们也难以得到及时救助，保证身体健康。

In the states that have already expanded Medicaid, barriers still exist when homeless people want to receive health care, including lack of knowledge about where to get treated, lack of access to transportation, and lack of identification. Psychological barriers also exist, such as embarrassment, nervousness about filling out the forms and answering questions properly. 

在医疗补助扩张还没有实施的州，穷人和流浪汉的处境更为窘迫。许多穷人看不起病，可是又没有“白卡”的申请资格，最终，高昂的医疗费用使他们破产，不得不去街头流浪。居无定所，健康无法得到保障，没钱看病，这就导致了恶性循环的形成。

所以，无论是否生活在实施医疗补助扩张计划的州，流浪汉们的健康可能都是个问题。

既然流浪汉居无定所的生活方式是影响流浪汉健康的原因之一，美国政府为何不能通过给流浪汉提供住所的方式解决这一问题呢？

其实，从二十多年前开始，美国就开始采用“住房优先”政策（Housing first），旨在为流浪汉先提供无条件的永久性住房，然后提供其他支持服务。但这个政策似乎收效甚微。

来源：华盛顿邮报

曼哈顿研究所的高级研究员斯蒂芬·艾德（Stephen Eide）在CNBC的一篇报道中指出，“住房优先”实施后，人们希望真正看到周围的流浪汉减少，但这却并没有发生。

"When the public is told that this particular policy is going to end homelessness, what they're expecting is that they're going to see fewer homeless people around," said Stephen Eide, a senior fellow at the Manhattan Institute. "I don't think that we've seen that in the case of housing first."

《纽约时报》今年7月的一篇报道也指出，美国限制房屋数量和土地分区的法律规定反而使流浪汉问题变本加厉。

流浪汉问题迟迟无法得到解决，除了政策的不给力，住户们的反对也是原因之一。很多人经常抗议住房政策，他们担心更多的房屋，特别是给穷人的住处，会改变他们社区原有的构造或降低他们房屋的价值。

Homeowners also often protest proposed housing, effectively blocking it. They fear that more housing, particularly for low-income families, will change the makeup of their communities or reduce the value of their homes.

从被政策忽略，再到排挤，看到这里，你对美国流浪汉“面朝大海、春暖花开”的生活还羡慕吗？

记者：苑庆攀

实习生：罗悦铭 郭千宁

来源：WHO HUD CMS CNBC  纽约时报  healthinsurance CDC