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近年来，多地探索开展允许老年人和带病人群投保的城市定制型商业医疗保险业务，也就是俗称的“惠民保”业务，从各地实践看，惠民保业务充分发挥商业保险在医疗保障体系中的补充作用，不断扩充参保群体，升级保障内容。随着前端投保门槛的不断放宽，也引发对惠民保后端长期理赔问题的担忧，其可持续性备受关注。

据悉，为提升惠民保业务的运营效率和服务水平，监管方面正联合有关部门研究予以引导和规范，切实发挥保险保障作用，确保商业可持续经营。这意味着，惠民保长期可持续性发展的政策基础会进一步夯实，深度补位健康险市场，也对运营方提出更高的能力要求。

作为一家深度参与惠民保发展与建设的第三方机构，镁信健康对此有着深刻的认识。近日，蓝鲸保险专访到镁信健康CMO（首席营销官）万小龙，其直言，“惠民保业务的运营正逐步进入深水区，从筹资、支付、服务三个模块来看，有更多的问题需要去解决，面临更高难度挑战，越趋精细化管理，也会有经营壁垒”。为了尽可能提高项目的参保率和续保率，实现长期可持续发展，产品设计、政府参与、参保人体验是关键影响因素。

产品长期持续关键词：要“开源”也要“节流”

2015年，深圳市首推惠民保雏形“重特大疾病补充医疗保险”；2020年，各地惠民保产品迎来爆发式增长；截至2021年底，全国已有27个省份推出了200余款“惠民保”产品，参保总人次达1.4亿，保费总收入已突破140亿元。

以市场机制、保本微利为运营导向，惠民保主要通过“1+1+1+N”即“1个产品、1个价格、1个服务标准、N家商业保险机构共保”的运作模式，筹集的保费除了用于必要的运营成本之外，主要用于参保人的待遇保障，最大限度惠及重特大疾病参保人员。

万小龙介绍，在建立多层次医疗保障体系上，惠民保正在逐年发挥着更加重要的作用，但目前各地惠民保产品的参保率差异较大，整体呈现两极分化的趋势，尤其是进入2021年之后，产品集中分布在较低参保率（小于5%）和较高参保率（大于30%）的区间，2021年全国整体参保率在6%左右（基于有效产品的上市年维度）。

需警惕的是，一方面，项目参保人数过少，会让保费资金池规模不足，承保机构难以把控风险，产品的运营成本也难以有效摊薄，甚至会将产品引入“死亡螺旋”。另一方面，随着政府对惠民保的参与程度提高，对赔付率作出较高的要求，部分城市明确要求赔付率要达到85%-95%的水平，支付端有压力。

部分项目参保率相对较低，部分项目有高赔付率要求，惠民保的可持续发展是重要问题。

“客观来看，惠民保的可持续性确实是有挑战的，但其正在往精细化管理的方向发展，提高管理服务效率，增强风险控制能力，筹资、支付和服务三方面是切入点。筹资可持续实现更高的续保率，支付更有效率进而精准控费，服务有感化以加深投保人的获得感，降低脱落率，尤其是未出险的参保人。”万小龙介绍道。

如何解决筹资？需要提升参保率来“开源”以及加强运营管理来“节流”，进而实现经营平衡。筹资效率取决于产品设计本身，是否满足用户需求，定价是否更精准，符合当地医疗支出水平和实际医疗保障需求。而政府支持下的医保个账的开放，也会对参保率有明显的促进作用，更进一步，个账支持是让惠民保从一款商业产品转向政企结合、覆盖面更广的补充医疗保险产品的好方式，有利于产品长期可持续发展。

“以前筹资预算比较多的时候，经营相对会粗放一些，现在很多城市都对运营费用有控制，或者对赔付有要求，又要达到比较高的参保率，大约只有10%或者15%的钱去解决筹资推广的问题，投产比要求更高，必然更精细。”万小龙指出。

在支付端，惠民保需要在基金管理上实现有效控费，解决基金应该支付什么（划定支付范围），支付多少（控制支付价格）和怎么支付（管控支付行为）三个问题。

在服务端，需要围绕医疗医药做好更有感知的服务，加强与用户之间的连接与互动，提升客户黏性，针对性地为大众设计一些高频且真正有价值的健康管理服务，比如家庭医生、三高共管等，使保障能够覆盖更大的参保人群。

“一个城市里面，我觉得最终只会剩下一个所谓的官方惠民保，且必然是由共保体的组成方式去承保项目，政府参与程度更深，对赔付率有一定的要求。”万小龙预判道，其认为，在带病体可保可赔的保障形式下，惠民保参保率在20%-30%区间，赔付率在80%-90%区间，可能是各个参与方都会觉得比较舒服的一个状态，不会筹资太少，参保人也会有较好的获得感。

以惠民保为契机，打破商业健康险发展“孤岛”之势

惠民保升级的趋势之一就是拓展医保外费用，这既是客户最主要的需求，也是政府参与的主要动力之一。长远来看，“惠民保”亟需一份清晰的、不断完善的医保目录外待遇保障的清单。

惠民保产品基本框架包括医保内/外责任、院外自费特药责任、既往症差异化赔付以及部分地区设定的部分差异化责任。目前，市场出现了仅保障医保外费用的产品，比如上海沪惠保和宁波甬宁保，两地共同的特点就是医保保障水平高于全国平均水平，因此解决自费部分费用成为主要方向。

万小龙认为，受医保外医疗服务项目范围广泛且存在大量的高费用耗材和药品的影响，从产品设计角度出发，应当以目录的形式让基金的支出更多调控在事关患者生存的重大疾病的药品、器械耗材、治疗技术等医疗费用上，而不是改善患者生活质量的医疗费用上。

譬如，为高效高质提高药品的可及性并扩大特药保障范围，以镁信健康为代表的服务商依托自身医药领域优质资源，通过合理用药审核等方式确保特药保障范围，并助力险企控费。

惠民保是否会对健康险市场造成挤压和冲击，也是行业关注焦点。万小龙直言，短期来看，惠民保一定程度上分流了小部分健康险市场，但也加强了公众的保险意识，长期来看，随着惠民保业务与医保体系、健康服务体系更紧密地融合，将为健康险带来更好的发展前景。

“医药与保险的融合，是一个长期的过程，跨领域融合不是一个简单的事情，但参与方都在积极靠拢，也能看到每个阶段的进步。健康险本身就需要深度的医疗、医药和保险的融合去支撑发展，惠民保提供了很好的机会。”万小龙表示。

在其看来，联动地方政府、保险公司、药械企业、医院和老百姓的惠民保，是中国健康险高质量发展的契机和起点，惠民保以既往症可保可赔、药品目录等特殊的产品形态吸引政府、医药产业企业纷纷入局，打破商业健康险发展“孤岛”局面，将医保系统与商保系统对接在公立医院内实现一站式结算，也有助于商业保险公司建立起在医疗险的精细化、专业化运营方面的能力，使商业保险成为医保外重要的支付方，打造持续有竞争力的健康服务生态。

基于对惠民保长期发展和建设的预判，近期，镁信健康还在“惠闽宝”城市险项目中承担的角色由特药服务支持升级至综合服务运营商，除了提供特药理赔服务，还深度参与了包括药品保障目录设计、医疗保障理赔服务、增值服务与运营推广等多个环节，进一步发挥“医疗与保险”双平台的核心优势，链接前沿医疗资源，提供更优质的医疗健康服务。