党的二十大报告明确提出了“建立长期护理保险制度”。相较于2015年党的十八届五中全会中“探索建立长期护理保险制度”与2021年国务院办公厅印发的《“十四五”全民医疗保障规划》中“稳步建立长期护理保险制度”的表述，此次的表述更加明确与直接。这也意味着我国长期护理保险制度的发展即将进入新的阶段。本文拟通过对长护险发展历程的梳理，总结我国长护险制度发展的特色，进一步探寻新阶段有中国特色的长期护理保险制度的发展之路。

一、我国长护险发展历程的梳理

（一）制度初探期 2012-2015年

2012年，全国60岁及以上人口占总人口的14.3%，65岁及以上人口占总人口的9.4%。《中华人民共和国老年人权益保障法》出台。卫生部关于印发《2012 年卫生工作要点的通知》（卫办发〔2012〕8 号）从服务供给的角度提出，推进康复医疗服务体系建设，开展长期护理服务试点工作。2012 年国务院关于印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》的通知（国发〔2012〕11 号）提出：积极发展商业健康保险。同年，青岛市开始了长期医疗护理保险的实践。

对于这一阶段，从理论层面看，在长期护理保险的定性上尚存在讨论。从实践层面看，多部委都出台了许多养老服务的相关文件，长期护理服务发展的制度环境进一步优化，地方实践在服务供给方面也出现了一些值得借鉴的做法，如青岛实践开启了政府集中购买，商业保险公司经办，以协议合作的形式提供长护服务的基本格局；而保险筹资部分则需要进一步探索。

（二）制度试点期 2016-2020年

2016 年，人力资源社会保障部办公厅《关于开展 LTCI 制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80 号文）开启了长护险首批试点。该文明确了长期护理保险试点的社会保险属性，更对于筹资、管理、服务、保障等进行了明确的指导。这是我国长护险制度发展的里程碑。在政策的指引下，各地试点顺序展开，并被反复研究。国家各部委同期推出了一系列配套文件以保障制度的顺利推进，在此不一一列举。2018年国家医保局成立后，长期护理保险制度的得以更快推进，相关政策文件密集发布。（见表1）

表1 长期护理保险制度相关政策

结合两轮实践看，从筹资、管理和服务供给上呈现出了一些特点。

（1）从筹资的角度看，各地筹资方案多样，筹资对象、筹资比例、筹资来源均有所差异。但总体来看，多数呈现出①基本医疗保险统筹资金支持了长护险的启动；②筹资比例在发展中趋同。多数城市长期险筹资额占该地人均可支配收入约0.3-0.4%左右；③基金有结余，部分城市筹资比例不增反降。

（2）从经办的角度看，呈现出①以服务购买的形式吸纳保险公司参与经办服务，在保险筹资中支付经办费用；②各地对于经办服务的标准建设均较为关注，经办协议标准进一步完善。③各地经办服务嵌入制度的深度仍有不同。

（3）从服务供给角度看，各地实践呈现出更多样更为差异化的形式，其主要原因是相对于筹资制度侧重制度规范，服务供给更倚重各地资源禀赋。因此形成了是否包括医护服务，可否由亲属进行照料，服务包项目的构成，可选择项目的多少，各方面均存在差异。但总体而言，还是呈现出了因地制宜吸纳社会力量参与服务供给的基本格局。

可以说，在历经两轮试点后制度框架逐渐清晰，即（1）明确了长期护理保险的社会保险属性；（2）明确了调结构、低水平、广覆盖、保基本的筹资与保障水平，尽管筹资主体还有较大差异，但筹资比例有趋同的倾向；（3）吸纳市场与社会力量参与到长期护理保险制度体系的建设中来，尽管各地商业保险嵌入的深度和广度尚有差异，但基本制度逻辑已经清晰；（4）因地制宜地制定长护险的服务供给方案，在服务供给部分呈现出较大差异，特别是服务资格审核与定点服务机构结算等方面各有规范与标准。

总体来说，通过试点工作，一方面看，以标准化的形式进行购买，说明了制度具备了包容性发展的基本特点；另一方面看，各地的标准不尽统一也有悖治理体系现代化的基本诉求。因此对分散的标准进行“标准化”则成为制度演进的下一步目标。

（三）制度协整期：2021年至今

如上文所述，制度框架明确的情况下，整合各地碎片化的试点制度起来就成为需要进一步突破的难点。

《长期护理服务失能等级评估标准（试行）》明确长期护理服务的评估指标、实施要求、评估结果的判定方法；《“十四五”民政事业发展规划》提出了推动建立长期照护服务项目、标准、质量评价等行业规范和全国统一的老年人能力评估体系；中国银保监会办公厅《关于规范保险公司参与LTCI制度试点服务的通知》（银保监办发〔2021〕65号）的出台，意味长期护理保险制度在经办和资格审核环节在全国范围内形成了统一的标准和规范。

相信在制度进一步推行的过程中，各种规范与标准会越来越全面统一、严谨规范。当然，基于我国经济社会发展不平衡的基本国情和服务能力和资源禀赋差异较大的基本特点，在服务供给侧应该是标准体系建设的基础上，建立可选择可通约的灵活框架，包容各地的差异化发展。

值得一提的是，2021年《医疗保障法（征求意见稿）》（简称《意见稿》）提出：国家建立和发展长期护理保险，解决失能人员的基本护理保障需求。长期护理保险覆盖全民，缴费合理分担，保障均衡适度，筹资和待遇水平动态调整。制定完善与长期护理保险制度运行相适应的失能评估和需求认定等标准、基本保障项目范围以及管理办法等。健全符合长期护理保险特点的经办服务体系。支持社会力量参与制度体系建设，鼓励建立多元综合保障格局。《意见稿》明确了长护险的责任、制度框架、保障范围与水平、组织方案，体现了我国长护险制度发展的基本思路，广覆盖、保基本、包容吸纳的基本精神。体现了医保局对于推动长护险制度发展的决心。

二、有中国特色长护险制度发展的路径选择

（一）坚持共同富裕的价值取向

共同富裕作为我国社会政策发展的重要理念，为社会政策的发展规定了方向。长护险试点城市均衡分布于不同经济发展与老龄化程度的城市，其中“未富先老”型试点城市数量最多。一方面是因为从在我国城市总体中，这类城市的数量最多；另一方面，经济发展相对滞后且人口流出型的未富先老型城市可能面临着突出的问题——更大的护理需求与更匮乏的供给资源间的张力。

坚持共同富裕的价值取向意味着对于公平正义的追求，意味着以人为发展的目的，更意味着政府对于财政与管理责任的担当。（1）从财政责任的角度看，基本医疗保险统筹基金和财政资金是长护险筹资的重要筹资来源，而多数未富先老型城市，也是中央基本医疗保险补贴和均衡性转移支付资金的倾斜城市，政府已经主动承担了相应的财政责任。（2）从管理责任的角度看，各地政策环境和资源禀赋差异巨大。经济社会较为发达的地区，服务供方早已布局，蓄势待发。政府主要任务是规范与引导市场，但“未富先老”型城市在服务供给上则面临着市场发育不足，需要培育市场或者借助传统社会网络来供给长期护理服务。引导长护服务资源均衡发展，是长护险推进发展的重要任务，也是共同富裕价值取向的具体体现。

（二）坚持可持续发展的政策目标

能够契合于一国的政治经济制度并有效地从中汲取发展资源是社会政策可持续发展的基本条件。我国长护险制度体现出了在管理和服务上包容性发展，在筹资水平上保持可及性和可持续性。

从筹资水平的角度看，以“调结构、保基本”作为筹资来源和水平的基本导向，就是考虑到长护险在经济上的可及性和可持续性，为制度的推进和发展留有空间。

从经办服务的角度看，我国长护险制度运作中吸纳了有资质的保险公司参与经办，包容了各种医疗或者养老机构成为定点服务机构，这种制度设计有着诸多优点（1）缓解了政府部门经办能力不足的问题，扩大了公共服务的供给能力；（2）形成对社会资源的有效吸纳，使得服务供给体系快速建成；（3）通过协议引导和规范了相关行业的有序竞争，有效提高服务效率；（4）扩大就业，特别是增加劳动力市场边缘群体的就业。

从服务供给的角度看，各地因地制宜地吸纳了多种社会力量参与护理服务的供给，包括各种养老服务机构、基层医疗服务机构、甚至受益人亲属参与服务供给。这形成了各地服务供给差异化发展的特点。尽管有差异，但各地服务形式上都凸显了对居家护理的支持。这也充分体现出是长期护理服务供给对于可及性的重视，不仅是经济层面，也包括时间和空间层面的可及性。

总体上看，开放、包容、吸纳是长期护理保险制度发展的重要特点，也是其可持续发展的基本保证。

（三）坚持稳健协同的发展方法

从2012年青岛单一城市的试点至今，我国长护险政策已经历时十年。从我国政策发展的从时间发展来看坚持了试点—经验总结—扩大试点—制度完善的过程。制度的发展表现出了很强的稳健性。

首先，制度的发展注重学习。（1）讨论学习先行国家经验。从青岛实践中，对于韩国制度框架的学习，再到对于各制度先行国家制度的研究和讨论，长护险的发展一直伴随着研究和学习。（2）研究学习实践经验。各地在制度设计过程中，均有调研学习的过程，在学习的基础上再进行因地制宜地调整。（3）吸纳学习历史经验。在我国长护险的实践中，部分城市采用了培训家属作为护理员提供护理服务的方案。这种思路可以回溯到新中国建设之初的农村医疗体系建设中的赤脚医生经验。通过在地化的队伍建设降低成本，灵活地培训制度提高质量，最终实现了医疗服务供给的可及性。

其次，制度的发展体现了协同性。长护险的赔付不仅是资金更是服务，这是长期护理保险制度区别于其他险种的最大不同。这种不同使得长期护理保险制度涉及到的部门间的协同：（1）政府部门间的协同。从政策文件和实践来看，我国长护险的发展伴随着多部门的持续协作，涉及到的政府部门包括医保局、民政部、卫健委、人社部、银保监会等十余个部门。随着制度的扩围推进，还将进一步涉及到地区间的协调。（2）政府与市场的协同。长护险的经办，涉及到作为市场主体的商业保险公司。保险公司之间如何有序竞争，政府如何对其进行规范和监督，购买服务如何有效嵌入公共服务体系都是复杂的协同过程。（3）政府与社会的协同。长期护理服务过程涉及到多学科护理合作与不同机构间的递送过程，需要从居家到社区养老中心、社区卫生服务中心到医院各科室之间的医疗护理服务递送。

（四）坚持治理体系现代化的发展方向

治理结构的分化，治理功能的专业化，治理主体的多元化，治理规则的全国性适用，治理体系的整合是国家治理现代化的基本指标。其一，长护险的独立建制体现了治理结构的分化。长护险制度能分散个人和家庭的长期护理风险，有望减少因护理需求产生医保基金的支出，并有助于引导和规范长期护理体系的发展，有益于协调地区间护理服务资源的供给。发展长期护理保险制度也是应对深度老龄化社会冲击的一项重要制度安排，也是治理结构进一步分化的体现。其二，购买专业经办服务加强了治理功能的专业化。如上文所述，从政策导向到各地实践，商业保险公司参与经办已经成为长护险制度重要特点。其三，广泛吸纳多种力量参与体现了治理主体的多元化。长护险制度在制度设计、经办管理、服务供给等多流程中多主体的协同。其四，标准化体系的建设致力于治理规则的全国适用性。标准化的建设是吸纳市场和社会力量参与长护险经办与服务的基础，将各地的“标准”进行全国范围内的“标准化”，并使得标准化体系全面统一、严谨规范是需要继续推进的目标。其五，长护险制度的整合体现了治理体系的整合。通过建立全面可通约的标准化体系，通过信息化平台吸纳各地分散的资源，使得各地碎片化的制度整合进一个开放、吸纳、包容的体系中，这是制度发展下一步的目标，也是长期建设的目标。长护险制度作为一项社会政策，融入国家治理体系和治理能力现代化建设潮流是必然的选择，也为我们指明了有中国特色长护险制度的发展路径。

我国长护险制度从青岛实践迄今已有十年的发展，回溯经验，发现有中国特色长护险制度道路具备了共同富裕的价值理念，可持续发展的政策目标，稳健协同的发展方法，治理体系现代化的发展方向。明确了发展的道路，也就明晰了努力的方向。