一、背景介绍

速尿（呋塞米）是心脏病动物最常用药物之一。虽然此药乍一看是如此的简单，但在临床上遇到的一些情况，或许能让你回过头来好好想想：这药到底什么用处？用多大量？多久用一次？下面笔者就挑几个比较有意思的问题，与大家探讨一下。

二、充血性左心衰，怎么给药

我们知道，速尿是通过降低前负荷来治疗充血性左心衰，但心衰的程度有快慢、严重程度之分。

对于急性充血性心衰，我们需要达到快速利尿、大量利尿的目的；而对于慢性充血性心衰或稳定后的急性充血性心衰，我们并不需要如此快速和大量的利尿。这时候，速尿怎么用，就关系到药物代谢动力学。

通常，速尿的用药途径包括静脉注射（IV）、皮下注射（SC）、口服（PO）。有一些学者研究了这些给药途径的药效起效时间、峰效时间、持续时间的差异，简单总结如下表：

可以看到，IV的起效时间和达到峰效的时间很快，但是持效时间较短，2~3个小时后就没有利尿效果。这种用法适合急性充血性左心衰动物，利尿来得快，但是需要每1~2小时给药以维持理想的利尿效果。等到呼吸模式和频率有好转后，可以选择延长IV的给药间隔，或者换为SC、PO。

PO和SC的峰效时间和持效时间相似，比较适合慢性充血性心衰或初步稳定后的急性充血性心衰。给这些动物利尿不需要那么着急，也不需要那么大量。

需要提到的是：①理论上，SC会比PO的起效时间、峰效时间略早一些，如果没有条件马上进行IV（比如在家中，或埋留置针困难），SC是一个很好的替代。②如果动物的呼吸还不够平稳（平稳通常指休息时RR≤30bpm且呼吸相对不费力），或者担心口服给药会加重动物应激，或者担心胃肠道灌注较差而影响口服药物吸收，那么在住院环境内皮下给药会更妥当些。如果动物开始自主进食，口服给药往往就没问题，而且离出院也不远了。 

那么，又有一个问题：相同剂量，不同给药途径，会有尿量的显著差异吗？对此，不同的研究得出的结论有些不太相同。有研究认为没有显著差异（Comparison of the diuretic effect of furosemide by different methods of administration in healthy dogs，DOI：10.1111/vec.12301）；而有些研究发现口服给药的生物利用度可变性较大，在50%在77%之间波动（①Plasma and tissue levels of furosemide in dogs and monkeys following single and multiple oral doses，PMID: 1099038    ②The pharmacokinetics and pharmacodynamics of furosemide in the anaesthetized dog，DOI: 10.1111/j.1365-2885.1992.tb01011.x），人医上也有相似情况。假设口服的生物利用度偏低，那么口服利尿效果就会打折扣，这可怎么办呢？因为我们没法预测口服生物利用度，所以口服速尿的剂量需要因狗而异，逐步调整，以达到能控制症状的最小剂量。

㕛有一个问题：IV和CRI（恒速输注）有何区别，在面对急性充血性左心衰时，哪个好些？目前有少数小型前瞻性研究（①Intermittent Bolus Injection versus Continuous Infusion of Furosemide in Normal Adult Greyhound Dogs，DOI：10.1111/j.1939-1676.2003.tb02493.x. ②Comparison of the diuretic effect of furosemide by different methods of administration in healthy dogs，DOI：10.1111/vec.12301）发现：同等剂量下，CRI的利尿量要高于IV，不过CRI达到峰效的时间可能略晚于IV。因此，部分学者会以相对较高剂量单次IV（负荷）后，马上进行速尿CRI，以达到起效快，药效强的效果。CRI还有一个优势，就是可以减少操作次数，这有助于减少动物应激和减轻工作人员负担。但是，这么做的缺点是可能引起严重脱水和电解质紊乱，所以建议在呼吸好转后视情况停用CRI，如果呼吸平稳了还给人家C，就可能C到人家精神沉郁、食欲不振。当然，如果你觉得这些小型研究不那么可信，就是信任单次IV的效果，那也不能说不行，这在临床实际中仍然是可行的。

叒有一个问题：犬与猫对速尿的敏感性有差别吗？是的，有经验的兽医会发现，心衰猫的肌酐比心衰犬更容易升高。所以建议长期治疗中，猫的速尿剂量最好不超过1-2 mg/kg，q12-24h。但是，严重急性心衰猫的肾脏血流可能显著减少，所以处理急症时，猫可能需要更高的速尿剂量。

叕多一句题外话，如果我们遇到的是充血性右心衰，那么胃肠道可能因静脉压升高而水肿，继而影响口服速尿的吸收。所以，对于水肿比较严重或腹水量较大的右心衰动物，建议先用IV或SC途径控制肠道水肿，再使用PO途径；或者PO与其他途径搭配使用。

三、速尿试验问答

这部分内容来自VIN网站，作者是Mark Rishniw大佬，主要是对于临床上试验性使用速尿的相关问答题解答，笔者读后很有收获，在此加工搬运给大家。题目是：Furosemide Trial FAQ。

问题1：速尿是如何起效的？

答：多数人知道速尿是一种髓袢利尿剂，此药抑制髓袢升支粗段中Na+-2Cl-K+的同向转运体（简称NKCC）活性，从而抑制水的重吸收，达到利尿效果。但是，NKCC除了存在于肾脏，还存在于其他组织，比如血管、气管支气管，速尿作用在这些组织时，会介导前列腺素合成，使血管、气管支气管扩张。

问题2：我用速尿治疗了一只MMVD患犬，随后患犬的咳嗽有好转。这能不能证明它患有CHF？

答：并不能。通过上面的问题1，我们已经知道速尿能扩张气管支气管，具有一定镇咳作用。所以该患犬也可能同时患有气管支气管炎，而速尿正好改善了其导致的咳嗽，该犬的MMVD完全有可能处于B期。

问题3：患病动物已经在用速尿了，但我不确定它是否需要用。我该怎么办？

答：有时候，其他兽医不恰当地开了速尿，或者你“匆忙”开了速尿，现在却怀疑这是否正确。或者你的治疗试验没有反应，想要停用。停用速尿，在某些情况下可能很简单，但在其他情况下可能比较复杂。以下的场景抉择可供参考：

①如果在治疗试验失败，而使用速尿的时间很短（数天），一般可以直接停用，不需要逐渐减少剂量。

②如果速尿的剂量很低（<1mg/kg，每日两次），一般可直接停药。

③如果动物已经服用中高剂量速尿数月（甚至数年），这时会有利尿的两个生理后果——慢性等渗尿症导致的髓质冲刷，以及慢性脱水引起的RAAS活化。如果没有并发心脏病（经体格检查、胸片和超声心动检查证实），可以停药。但在肾间质的电解质浓度得到纠正之前，已经存在的髓质冲洗可能会使动物持续多尿一段时间。

④如果动物已经服用中高剂量速尿数月（甚至数年），并且现在证实患有心脏病，则需要采取更加谨慎的方法。首先应当评估心脏病的严重程度。患犬可能在开始使用速尿时并未患有心脏病，但现在却患有心脏病，如果贸然停药，可能引发CHF。即使心脏病没有那么严重，也应嘱咐主人监测SRR（sleeping respiratory rate，睡觉时的呼吸频率），然后开始逐步停用速尿。减量通常需要数周。一般可先将剂量减少25-50%，并持续监测3-5天的SRR，如果SRR增加到30bpm以上，速尿应增加到原始剂量，并监测SRR是否再次降低到基线值。如果SRR没有变化，可以继续逐步减少，直到速尿剂量＜0.5 mg/kg/天，之后就可停药，然后继续监测SRR数周，以确保动物没有发展为CHF。

问题4：如果CHF诊断错误，但临床症状有所改善，继续使用速尿是否有危害？

答：虽然低剂量的速尿可能没什么大危害，但也有一些问题需要斟酌。首先，动物会多尿，这可能会影响动物和主人的生活质量。第二，可能会出现电解质紊乱，尤其是在猫。第三，RAAS的激活可能会对心血管系统产生危害。出于这些原因，不必要的利尿疗法应该被停止。但是，如果使用低剂量速尿（单独使用或与其他药物联合使用）可以实现对咳嗽的最佳控制，那么这也可以作为一种管理动物临床症状的方法。

四、总结

可以看到，其实速尿的使用还是有些门道，希望这些内容能帮助大家解答一些临床上关于速尿的疑问。咱就是说，临床上遇到问题要多查资料，问题解决时，我们也会豁然开朗。