翻译：王帆（美联众合动物医院转诊中心）

背景：本文描述了一只德国牧羊犬患多灶性、复发性皮肤内翻性乳头状瘤(CIPs), 以及8个病例的回顾性随访评估。

方法：一只3岁黑色雌性德国牧羊犬出现了4处生长快速、脱毛、圆顶状、色素沉着、有光泽的结节,与CIP一致。该犬长期使用泼尼松龙治疗特应性皮炎的瘙痒症状,并在手术切除后持续治疗。初次就诊后12个月,犬出现2处新的CIP病变,与过敏症突然发病期间使用泼尼松龙剂量增加同步发生。

结果：对复发病例的原发病变和复发病变进行组织病理学评价。回顾两年来作者所在病理诊断中心的组织病理学结果确诊的8例CIP。9个病例均存在不同程度的上皮细胞内翻性增生、多灶性、内生性、表皮乳头状突起、杯状底伴中央角化过度和活动性病毒病理表现(凹空细胞)。与送检兽医联系,得到复发情况和同时用药的相关信息。

结论和临床重要性：CIP不常被报告,通常为单一病变,虽然之前无复发报告,但是一组并发严重免疫缺陷的患犬发生了侵袭性恶性肿瘤。在8个回顾性病例中,有7例无CIP复发记录。作者推测,德国牧羊犬的复发可能与长期（尽管剂量低）使用糖皮质激素有关。

1.介绍

犬乳头状瘤病毒(CPV)是犬多种皮肤病变的病因。临床表现包括色素性病毒性斑块、口腔乳头状增生(COPV)、皮肤外生性乳头状瘤、皮肤内翻性（内生性）乳头状瘤(CIPs)、趾部乳头状瘤和生殖器乳头状瘤。外生性种类常见于幼犬面部、耳部和四肢，通常在数周到数月的时间自愈。

CIP报道常见于腹部、趾部、爪垫、颈腹侧和耳廓凹面，或多灶性弥散性。典型的外观表现是独立的灰色至肉色、隆起、脱毛、圆顶状的肿块，直径1-2cm，中间有一个宽的孔。1只拳师犬具有明显的CIP组织学特征，有多灶性黑色直径2毫米的丘疹。在一群患有严重并发免疫缺陷病(SCID)的实验用比格犬中，报道出现了CIP病变（主要位于趾间和爪垫）连同一些外生性乳头状瘤病变。

据作者所知，已发表报道了12例CIP病例，所有病例均未见复发。

2.病史调查

一只雌性未绝育的2岁黑色德国牧羊犬最初出现四处无瘙痒、无痛、壁光滑、色素沉着的外生性肿块，伴腹底有一个中央有不平的锯齿状的坑。大小范围从3毫米到1厘米（图1），病变出现大于12天。患犬从12月龄以内就开始有特应性皮炎(AD)的症状，并持续使用泼尼松龙治疗18个月，每次剂量0.19mg/kg，在兽医指导下隔日一次使用。之前来看，减少50%的用药剂量会在一周内出现明显的瘙痒和弥散性脓疱和红斑。在数月前短期使用过奥拉替尼、抗组胺药、必需脂肪酸和香波，但对瘙痒治疗无效。将四处病变切除并提交组织学检查。

图1. 犬皮肤内翻性乳头状瘤，首诊时临床表现。腹侧可见2个火山口状结节和2个色素沉着的丘疹。

在最初，结节和周围皮肤的细胞学检查发现无核、有色素的角质形成细胞。除轻微单核细胞增多症外，全血细胞计数和生化检查均在正常范围内。三天后进行麻醉切除结节，后续不需要使用镇痛或抗生素治疗。拆线时，切口愈合良好。组织学检查确诊4个结节均为CIP，完全切除，可见明显上皮细胞增生、多灶性、内生性、色素沉着的表皮层乳头状突起延伸至真皮层，深部边缘呈杯状，伴有结节中心明显角化过度(图2a，b)。颗粒层中有明显的凹空细胞，细胞质透明，有大量的大的透明角质颗粒(图2c)。可见基底层多处有丝分裂，伴有表皮下成纤维细胞基质。

图2. 犬有毛皮肤的皮肤内翻性犬乳头状瘤;组织病理学和免疫组化结果。

(a)乳头状瘤样病变伴内生倒置生长。多灶性表皮乳头状增生，表面开口中央形成角质核心，向下延伸形成杯状结构。HE染色，40倍。

(b)闭合的上皮细胞乳头状增生，伴角质形成增生和发育异常。HE染色，200倍。

(c)颗粒层中的多个角质形成细胞具有嗜碱性胞浆，与病毒性细胞病变作用一致(黑色箭)，还有一个嗜酸性核内包涵体(白色箭头)和两个凋亡/坏死细胞(见黑色箭头)。其他细胞有透明的胞浆和大量扩大的透明角质颗粒(凹空细胞)，HE染色，400倍。

(d)乳头瘤病毒免疫组化染色(使用商业抗牛乳头瘤病毒E2抗体）显示颗粒层和棘层上部的细胞核呈阳性染色(见黑色箭头)。

一个月后，患犬被纳入了一项临床前瞻性特应性皮炎研究，其中治疗方案要求使用甲泼尼龙(剂量为0.15mg/kg，每周两次)和口服十六酰胺乙醇，每天10mg/kg，每日一次。由于缺乏临床效果，三周后，主人选择泼尼松龙单一用药治疗。

最初手术切除9个月后，由于多灶性严重突发过敏症，宠主将口服糖皮质激素剂量增加到0.2mg/kg，每天两次。在三个月内，腹侧出现两个新的结节，距离以前的结节几厘米内。切除后进行组织学检查。新结节表现隆起、有光泽、色素沉着、中央有火山口状凹痕，直径2-5mm。其中一个病变在六周的时间里反复自我损伤(咬到与皮肤持平)，但还能重新生长。手术切除结节，经组织学证实为CIP。

免疫组化染色采用商业抗牛乳头状瘤病毒E2抗体[5H4]，角质形成细胞的细胞核对E2乳头瘤病毒群特异性抗原表达为阳性(见图2d)。

进一步随访两年未见复发。

3.病例回顾分析

作者用所在兽医病理学专业数据回顾CIP发病频率。2016年至2017年，共检查犬皮肤活检47,377份;其中外生性乳头状瘤病毒569例，其中CIP型8例。联系首诊兽医进行随访，8只犬中有7只在手术切除后没有复发，其余8只失联(表1)。

表1. 8只犬经组织学检查确诊的单个皮肤内翻性乳头状瘤病变的临床表现详情

4.讨论

在以往的病例报告中，CIP的常见临床特征包括：3岁以下发病、易感部位包括腹股沟和腹侧，典型的大小直径＜2cm、坚硬的一致性和凸起的圆顶形中央有凹痕。9个病例中有7小于3岁。9例病变位于以前报道过的典型区域。复发病例的病变最接近坎贝尔型，位于腹侧。在8例回顾性病例中，没有确切的临床表现。

鉴于CIP的报道并不常见，与569例外生性乳头状瘤(1.4%)相比，在两年的时间里发现8例CIP是一个较高比例。

我们选择的病例是根据组织病理学检查结果，以及9例中有8例提示病毒性细胞病变。组织病理学上，CIP表现为部分内生性病变，伴有边缘呈杯状、表皮层乳头状增生向心性延伸至结节中央。增生部分包含乳头状瘤病毒感染的细胞病变产物，如成群的、大的透明角质颗粒、明显的凹空细胞和罕见的嗜酸性胞浆或嗜碱性核内包涵体。

当乳头状瘤病毒诱导细胞快速增生时，典型的临床表现为丘疹、斑块或结节。表皮增生是否产生表皮的外生性或内生性折叠与病毒没有明显的关系，因为CIP与多种乳头瘤病毒亚型相关。对4例CIP病例进行分子学分析，确定了4种不同的乳头状瘤病毒亚型，包括犬乳头状瘤病毒2 (CPV2)和2种未知的乳头状瘤病毒。在我们的病例分析中，我们没有对乳头状瘤病毒进行分型。

应激和免疫抑制可增加病毒表达。虽然已报道的犬外生性乳头状瘤的治疗方法多样化，但是外生性乳头状瘤通常可以自愈这一事实，使得对有效的治疗方法难以解释。外用咪喹莫特、自体疫苗、手术切除、冷冻疗法或激光治疗都被推荐使用。已报道干扰素-α对犬皮肤和口腔乳头状瘤有效。一项病例分析报道阿奇霉素能有效治疗外生性乳头状瘤。西咪替丁在人医中是一种治疗乳头状瘤病毒的有效药物，据说曾用于犬。目前仅报道的CIP特异性治疗方法是手术切除。

因为病毒感染可能是犬的免疫抑制的结果，所以在最初和持续泼尼松龙治疗一年后，CIP可能会复发。目前报道的大多数犬CIP病变，不被认为存在免疫缺陷。三篇自然发病CIP报道与一定程度的免疫抑制相关，包括SCID比格犬出现侵袭性鳞状细胞癌，一只母犬其病变在绝育后自动消退，一只患有医源性库兴病的拳师犬的多灶性丘疹，在停用泼尼松龙后所有病变自动消退。以往的报道和教科书中通常提到，泼尼松龙的免疫抑制剂量为2mg/kg每日一次，抗炎剂量为＜1mg/kg。然而，犬的糖皮质激素的抗炎剂量至免疫抑制剂量可能有个体化差异，已发表研究表明缺乏明确的临界值。

关于病例复发，这与特应性皮炎突然发作和泼尼松龙剂量增加到0.2mg/kg，每日1-2次有关。作者推测，似乎局部免疫调节效应可能导致了CIP的复发。据报道，在人类中，促炎细胞因子可上调糖皮质激素受体基因的表达，从而导致炎症反应的组织中糖皮质激素的聚集和活性增加。本文患犬局灶性药物剂量递减，被认为是“非免疫抑制”，由于突发AD引起的炎症反应，可能导致病毒复制，引发了CIP复发。乳头状瘤病毒普遍存在于犬的皮肤上，允许条件性感染致病。

参考文献：略

犬皮肤肥大细胞瘤20例