为提高职工医保门诊共济保障能力，国务院办公厅、省政府办公厅分别印发了《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《山东省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》，结合我市实际，我市出台了《东营市人民政府办公室关于印发东营市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则的通知》（东政办发〔2022〕25号），通过调整个人账户划拨标准，提高普通门诊统筹保障水平。现将有关问题答复如下：

1.为什么要改革？

此项改革是一项全国性改革，我市严格按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》和《山东省人民政府办公厅印发关于建立健全全省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》要求，稳步落实改革步骤。

2.门诊统筹待遇提高了多少？

一是扩大职工门诊统筹使用范围。由现行的二级及以下定点医疗机构扩大到三级及以下定点医疗机构。由现行的每人选定1家定点医疗机构扩大到最高不超过4家。二是调整职工门诊统筹起付标准。由现行的二级及以下定点医疗机构400元/人/年，调整为与定点医疗机构级别挂钩，一、二、三级定点医疗机构起付标准分别为200元、400元、600元。三是明确报销比例。一、二、三级定点医疗机构，在职职工报销比例分别为80%、70%、60%，退休职工比在职职工提高5个百分点。四是提高门诊统筹年度封顶线。由1000元提高到3000元。

3.参保职工可以选择几家定点医疗机构？

参保职工根据需要自愿选择市内1-4家，包括三级定点医疗机构。

4.参保职工怎么选择定点医疗机构？

参保职工持身份证、社保卡等有效身份证件前往所选定点医院进行签约，由定点医院负责备案签约。

5.定点医疗机构是一次性备案还是随时备案？

一个自然年度内可随时办理定点选择，四家定点医疗机构可以拆开分别备案。

6.如果想换定点怎么办？

参保职工首次签约后，未在已签约的定点医院发生费用的，本年度内可随时变更，无需到上一家定点医院进行解约，只需持身份证、社保卡等有效身份证件前往新的定点医院进行签约即可；已发生费用的本年度内不予变更。次年不需要变更的，无需重新签约，可在上一年度签约的定点医院继续使用；参保职工在上一年度签约的定点医院中已发生费用的，默认继续签约，不予变更。

7.参保职工能在哪些医疗机构中选择定点？

参保职工可以在全市职工门诊统筹定点医疗机构中选择个人定点。具体名单可在“东营市医疗保障局官网”或“东营医保”微信公众号查询。

8.四家定点医疗机构有级别要求么？

没有。参保职工可以根据自身需要选择任意组合。

9.起付标准累积计算么？

是的，参保职工年度内符合条件的门诊费用累积计算起付标准，具体起付标准根据就诊当次医疗机构级别确定。

10.起付标准是多少？

一个自然年度内，参保职工在一级、二级、三级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内的普通门诊费用累计起付标准分别为200、400、600元。

11.参保职工普通门诊一年最多报多少钱？

职工医保普通门诊统筹年度最高支付限额为3000元。

12.参保职工普通门诊报销比例是多少？

（一）在职职工在我市一级、二级、三级定点医疗机构门诊就医，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用（含生育医疗费用），分别按80%、70%、60%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用（含生育医疗费用），参保职工自负10%后，再分别按80%、70%、60%支付。
 （二）退休职工在我市一、二、三级定点医疗机构门诊就医，使用甲类药品和统筹基金支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，分别按85%、75%、65%支付；使用乙类药品和统筹基金部分支付的诊疗项目、医疗服务设施发生的医疗费用，自负10%后，再分别按85%、75%、65%支付。

13.普通门诊医药费用怎么进行报销？

参保职工持医保电子凭证或社保卡在定点医疗机构普通门诊就诊，进行费用结算时，医疗机构会按照规定的报销比例和医保报销范围计算患者的报销待遇，由医疗机构先行垫付医保报销部分，患者只需支付个人承担部分。
 异地就医人员可以通过省平台异地联网结算。对未能联网结算的，参保患者可持医疗保障凭证、医疗费用发票、病历等材料回参保地医保经办机构申请手工报销。

14．门诊慢性病患者可以享受门诊统筹待遇吗？

门诊慢性病患者因治疗门诊慢性病发生的就医购药费用，可以自愿选择通过门诊慢性病或者门诊统筹进行报销，但不得同时享受双重待遇。

15.门诊统筹报销可以家人共用么？

不可以。门诊统筹待遇是仅针对参保职工的一项保险待遇，不允许家庭成员共用。门诊就医要使用本人的医保凭证实名就医，避免因盗用、冒用医保卡构成欺诈骗保。

16.降低个人账户降低了多少？

具体每个人的降低金额与缴费基数有关，幅度见下表：