求本悟道

开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

丛集性头痛是三叉神经自主神经性头痛的一种亚型，多表现为单侧眼眶、眶上和（或）颞部的极重度疼痛，伴痛侧自主神经症状和（或）不安、躁动感等，由于其发作时疼痛程度剧烈，又被称为“自杀性头痛”。由于其发病机制目前尚未明晰，现代医学治疗方法有待进一步完善和规范。本案依据经典经方思维，在辨六经表里寒热虚实等基础上，选择适宜方药治疗，取得了满意疗效，现整理分享如下。

患者男，44岁，2021年12月3日初诊。主诉：反复季节性头痛19年余，再发一周。患者2003年因感冒后诱发头痛，此后每年10月至次年4月发作。曾于广东省中医院神经科住院，诊断为丛集性头痛，先后于发作时服用罗通定、非发作期服用维拉帕米以及接受针刺治疗，但症状仍于上述时间反复发作。一周前右侧眼眶处发作，非三叉神经刺激表现。现症见：反复小发作，右侧眼眶胀痛，昨日14:00大发作一次，呈放射性疼痛，持续2~3小时，严重影响工作。平素怕冷，动则汗出，汗后恶风，口干苦，欲饮温水，饮水量正常，纳可，进食后无明显腹胀，腹部怕冷，大便日1行，时成形，小便不黄，无尿频急，无夜尿，眠可，舌紫嫩有齿痕，苔白厚腻，脉细滑数，下睑淡红，下肢轻度青筋甲错。

诊断：丛集性头痛（太阳中风表寒，太阴里虚水饮伤血，少阳郁热伤津）。

病机分析：患者起病于外感之后，除头痛之外，还伴见季节性发作、平素怕冷、恶风等太阳表寒之象，腹部怕冷、饮温、舌嫩苔厚腻等太阴里虚水饮之象，口干苦等少阳郁热之象，以及下肢青筋甲错等伤血伤津之象。按照经典经方思维辨证为太阳中风表寒、太阴里虚水饮伤血、少阳郁热伤津，治以外解太阳中风表寒，内温太阴里虚，温散水饮为主。

治法：发表散寒，温里祛风，清热养津。

处方：①千金续命煮散加减改汤：麻黄18g，桂枝12g，苦杏仁12g，炙甘草12g，石膏12g，生姜30g，防风12g，防己6g，当归12g，川芎6g，独活12g，人参6g，北沙参6g。4剂，水煎服，日1剂。②千金大豆术附汤加减：黑豆48g，清酒120g，白术12g，炮附子9g，独活9g，生姜12g，粟米48g。3剂，水煎服，日1剂。以上两方按序服用。

12月21日二诊：近期头痛暂未发作。平素怕冷，动则汗出有所减轻，汗后恶风，口干苦，欲饮温水，量常，食纳一般，进食后无腹胀，腹部怕冷，大便2~3日1行，偶成形，偶腹部绞痛，小便不黄，尿频急无，无夜尿，眠欠佳，入睡困难，舌紫红嫩有齿痕，苔白腻水滑，脉浮滑数，下睑淡红，腹软，下肢轻度青筋甲错减轻。处方：①千金小续命汤加减：麻黄6g，桂枝6g，苦杏仁6g，炙甘草6g，生姜30g，川芎6g，防己6g，黄芩6g，人参6g，赤芍6g，熟附子6g。7剂。②千金大豆术附汤，方药同一诊，7剂。以上两方按序服用。

2022年2月22日三诊：昨日因天气寒冷发作1次，以头胀为主，无痛，持续时间2~3小时，频率减少。素怕冷怕风，动汗不多，汗后恶风，口干苦，欲饮温水，量常，纳一般，进食后无腹胀，腹部怕冷，大便日3行，偶成形，小便时黄，无尿频急，无夜尿，眠可，入睡尚可，舌紫红嫩有齿痕，苔黄腻，脉沉细滑数，下睑淡红，腹按满，下肢青筋甲错已不显。处方：①千金小续命汤加减：麻黄6g，桂枝6g，苦杏仁6g，炙甘草6g，生姜30g，川芎6g，防己6g，黄芩6g，人参6g，赤芍6g，熟附子6g。7剂。②千金当归汤加减：柴胡24g，黄芩9g，法半夏12g，人参12g，大枣24g，生姜24g，麻黄9g，桂枝6g，苦杏仁12g，黄芪12g，当归12g，防风6g。7剂。以上两方按序服用。

3月8日四诊：发作频率减轻，3月1日右额角微胀疼痛，3月4日14:00胀痛发作，眉弓、内外眼角，无放射痛。恶风减轻，口干苦缓解，欲饮温水，量常，纳一般，进食后无腹胀，腹部怕冷少许，大便可，晨起小便黄，尿频急无，无夜尿，眠可，入睡尚可，舌紫嫩有齿痕，苔白厚腻水润，脉沉较前改善，细滑数，下睑淡红，腹按满，下肢轻度青筋甲错血络。处方：①千金续命煮散改汤，方药同一诊，7剂。②千金大豆术附汤，方药同一诊，7剂。煎服法同前。

随诊至今，患者未再发作头痛。

按 丛集性头痛因其临床诊断率较低，中医药治疗文献尚未多见，有医者以脏腑辨治为指导从肝、瘀等论治，取得了一定疗效，但尚不能满足临床实践的需求。

本案以六经辨证为指导，初诊时患者太阳表寒、太阴里虚水饮、少阳郁热伤津伤血明显，先予千金续命煮散改汤加减，外解太阳中风表寒兼清郁热与养血，后予千金大豆术附汤加减，内补太阴里虚、温散水饮。二诊时头痛缓解，太阳中风表寒、伤血伤津等缓解，转予千金小续命汤加减外散太阳风寒之邪，千金大豆术附汤续服。三诊时患者口干苦，大便日3行，小便发黄，舌苔黄腻，脉沉细滑数，腹按满，提示病机以郁热为主，遂将千金大豆术附汤调为千金当归汤，清解少阳郁热，兼顾太阴里虚。四诊时少阳郁热减轻，病机以太阴里虚水饮内停为主，兼有太阳表寒，继续予一诊时千金续命煮散改汤、千金大豆术附汤煎服，病情进一步得到缓解，头痛未再复发。可见临床诊治过程中，在紧扣病机基础上，辨证与方药需要灵活调整，诊治方案的多元化对于有效治疗有极大的指导意义。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  高燕翔

执行编辑：吴远团

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍