关于认真贯彻落实鲁医保发〔2023〕1号文件

优化新型冠状病毒感染患者治疗费用

医疗保障相关政策的通知

各县市区医疗保障局（天衢新区社会事务管理部）、财政局、卫生健康局，市医疗保险事业中心：

为深入贯彻落实国家、省决策部署，根据新型冠状病 毒感染实施“乙类乙管”总体方案“保健康、防重症”要求，确保人民群众平稳度过感染高峰期，现就《关于认真贯彻落实医保发〔2023〕1 号文件优化我省新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策的通知》（鲁医保发〔2023〕1 号），进一步优化我市新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障相关政策通知如下：

一、优化医保住院支付政策

新型冠状病毒感染患者在所有收治医疗机构发生的，符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的住院医疗费用，继续执行前期费用保障政策，由基本医保、大病保险、医疗救助等按规定支付后，个人负担部分由财政给予补助。省级财政结合中央补助，对我市（不含省财政直接管理县）按实际发生费用的 80%予以补助，对直接管理县按实际发生费用的 90%予以补助。国家、省财政补助后，由市县两级财政分别按规定承担。其中，市级财政承担在市级医疗机构的新冠病毒感染患者的救治费用，其他新冠病毒感染患者的救治费用，由医疗机构所在县（市、区）级财政承担。该政策以患者入院时间计算，先行执行至 2023年3月31日。

二、提高基层就医门诊保障水平

协同推动实施分级诊疗，引导患者基层就医，确保医疗服务平稳有序。加大医保对农村地区、城市社区等基层医疗机构（二级及以下医疗机构）倾斜支持力度，鼓励基层医疗机构配足医保药品目录内（含我省临时增补）的新型冠状病毒感染治疗药物。对在基层医保定点医疗机构发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊费用实施专项保障，参保患者在基层医保定点医疗机构发生的与新型冠状病毒感染救治有关的政策范围内门急诊费用，不设起付线和封顶线，报销比例全市统一为75%，先行执行至 2023年3月31日。

参保患者在其他医疗机构发生的新型冠状病毒感染治疗门急诊费用，按照我市现行基本医保门诊保障政策执行。

三、切实保障医疗机构医疗救治费用

市县医疗保障部门要进一步做好医保基金预拨付工作，保障新型冠状病毒感染患者收治医疗机构医保费用及时拨付到位，对收治医疗机构提前拨付不少于 1-2 个月的医保基金。为确保不因资金问题影响新型冠状病毒感染患者救治，医疗机构根据需要可向同级医保经办机构申请追加拨付资金，经县市区医保部门审核确认后，提交市医保部门及时进行追加。对政策实施期间发生的符合卫生健康部门制定的新型冠状病毒感染诊疗方案的参保人住院医疗费用，以及在符合条件的基层医疗机构发生的新型冠状病毒感染及疑似症状参保患者门急诊治疗费用，实施按项目结算，不纳入医疗机构总额控制指标，确保收治医疗机构不因医保总额预算和资金问题影响对患者的救治。

四、临时扩大医保药品目录保障范围

对国家《新型冠状病毒感染诊疗方案》（以下简称《诊疗方案》）中不在基本医保目录内的新型冠状病毒治疗药品，临时性纳入医保基金支付范围，参照甲类药品管理。已在《诊疗方案》调出且不在基本医保目录内的药品，要按要求及时停止医保支付。对省医保局会同相关部门确定的临时纳入医保支付的新型冠状病毒感染治疗药品中不在基本医保目录的，临时参照甲类药品纳入医保基金支付范围。临时扩大药品目录保障范围政策先行执行至 2023年 3 月 31 日。

五、做好“互联网＋”医疗服务和医保支付

市卫生健康部门要及时公布提供“互联网＋”医疗服务的医疗机构名单。对于行业部门准许在线为出现新型冠状病毒感染相关症状、符合《新冠病毒感染者居家治疗指南》的患者提供的互联网首诊服务，给予价格和医保政策支持，继续按省医保局、省卫生健康委《关于做好新型冠状病毒感染互联网医疗保障服务工作的通知》（鲁医保发〔2022〕44 号）执行。开展医保移动支付服务要严格落实国家医保局相关技术标准，依托全国统一的医疗保障信息平台，实现医保电子处方流转、医保移动支付和医保电子凭证的落地应用，确保“互联网+”医保服务安全便捷。

六、进一步完善价格形成机制

继续做好新型冠状病毒感染患者治疗所需药品等集中带量采购中选结果落地、绿色通道挂网和线下采购，医疗机构应将线下采购产品及时在采购平台备案。以医保定点医疗机构、大型连锁零售药店为重点，聚焦重点药品做好价格监测工作，不断完善价格监测机制、扩大监测范围，对异常价格情况配合相关部门做好政策引导和指导。

七、提高医保保障能力

市县医保部门要结合医保基金运行实际，统筹推进政策落

实，合理减轻群众负担，确保医保基金安全可持续。在此基础上，医保基金出现收不抵支情况时，可由财政给予适当补助。

八、优化医疗保障服务

市县两级要严格落实新型冠状病毒感染“乙类乙管”经办服务管理工作，及时将具有新型冠状病毒感染救治能力的非定点医疗机构纳入临时专项协议管理，指导定点医疗机构和临时专项协议医疗机构做好新型冠状病毒感染本地就医、异地就医的相关诊断、结算工作。加强基金运行分析，掌握新型冠状病毒感染救治费用对基金影响，制定基金调整工作预案。进一步拓宽业务办理渠道，持续梳理简化服务流程，积极引导通过“鲁医保”小程序、“爱山东”APP、山东省政务服务一网通办平台等“网上办、掌上办”渠道不见面办理业务。落实常规事项网上办、紧急事项及时办、特殊事项便民办、非急事项延期办、消除隐患放心办，切实做到医保经办管理不放松、医保经办服务不间断。要加强信息技术保障，及时做好信息系统的政策配置和调整工作，督促定点医疗机构按时完成接口改造、系统对接和测试等工作，确保患者正常就医结算。

九、强化部门联动配合

新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”，是党中央、国务院在综合评估病毒变异、疫情形势和我国防控工作等基础上作出的重大决策。各部门要提高政治站位，切实履行职责，医保部门负责相关费用的审核、结算工作，加强基金监管；财政部门负责及时拨付财政补助资金；卫生健康部门负责指导医疗机构做好新型冠状病毒感染患者的认定、信息登记与上传工作，负责新型冠状病毒感染患者的信息、数据上传工作。各部门要加强协调联动，确保不折不扣将国家、省有关要求落实到位。

本通知事项自新型冠状病毒感染实施“乙类乙管”之日起施行，之前政策与本通知不一致的，按本通知执行。

德州市医疗保障局

德州市财政局

德州市卫生健康委员会

2023年1月9日

记者|尹晓燕