*仅供医学专业人士阅读参考

全身治疗联合局部治疗，帮助转移性乳腺癌患者控制疾病进展，实现长期生存。

撰文 | 小驰

据统计，在乳腺癌进展过程中，约15％~30％的患者会出现脑转移，且随着乳腺癌生存期延长，脑转移的发生率随之增加^[1]，为临床诊疗带来了新的难点与痛点。在由北京市希思科临床肿瘤学研究基金会、中国临床肿瘤学会（CSCO）和东方临床肿瘤研究中心（ECCO）主办，医学界传媒独家协办的“百‘例’挑一”大型病例征集活动”中，湖南省肿瘤医院田璨医生带来了一则典型的HER2阳性转移性乳腺癌病例，通过详述患者的十年经历，为观众分享其诊疗经验和心得体会。

病历资料

患者信息：董XX，女，现年43岁，未绝经，无肿瘤家族史。

诊疗经历：

一线治疗

2012年8月，因“左乳肿块”在外院行左乳癌改良根治术。术后病理显示，患者左乳浸润性癌，肿块大小17×15×5cm³。腋下淋巴结8/16可见癌转移，皮肤及基底边缘未见癌侵犯。IHC检查显示：ER（-）PR（-）CERBB-2（++），FISH未检测。

诊断为左乳癌pT1N2M0 Ⅲa期浸润性癌，HR-/HER-2 2+，FISH状态不明。

2012年8月至12月，患者于外院接受辅助化疗（TEC方案×6）。

2013年1月至2月，外院辅助放疗25次。

2013年3月，于外院会诊行FISH监测，结果为HER-2阳性。

2013年5月起，患者使用曲妥珠单抗治疗12个月。

2014年5月，于外院行“左乳腹直肌皮瓣乳房重建术”。

二线治疗

2015年4月（即停止曲妥珠单抗辅助治疗后11个月），肺部CT检查显示左下肺新发单个结节，怀疑为左乳癌综合治疗后肺转移或左肺原发性肺癌。于外院行胸腔镜下肺肿块切除术。术后病检表明，肺切面2.5×2×1.5cm³肿块，诊断为转移性乳腺浸润性导管癌Ⅱ级。IHC检测结果为：ER（-），PR（-），cerbB-2（2+），Ki-67（90%+），FISH检测HER-2阳性。

2015年4月至2018年5月，患者使用拉帕替尼+卡培他滨作为二线治疗方案，最佳疗效评估为临床完全缓解（CR），无进展生存期为38+个月，2018年5月停药。

图1 患者在2015年4月至2018年5月期间肺转移灶影像结果

三线治疗

2018年9月（停药4月后），全胸CT检查显示双肺内多发结节影，最大1.2cm。

2018年9月至12月，患者于香港接受恩美曲妥珠单抗（T-DM1）治疗，疾病仍出现进展，PFS为3+月。2018年12月患者接受胸部CT检查显示双肺结节增多、增大，大者2.5cm。

图2 2018年12月，患者胸部CT检查结果

四线治疗

解救治疗：2018年12月至2019年9月，患者使用吡咯替尼+白蛋白结合型紫杉醇。

维持治疗：2019年9月至2020年7月，患者使用吡咯替尼+卡培他滨治疗。最佳疗效为临床CR，PFS为16个月。

五线治疗

2020年7月，全胸CT显示未见明显转移瘤，脑MR显示左侧额叶新发异常信号结节影，考虑脑转移瘤。在系统治疗方案吡咯替尼+卡培他滨的基础上，对脑转移灶进行立体定向放疗（SRT）。最佳疗效为病情稳定（SD），PFS为2+月。

图3 2020年7月脑MR检查结果

六线治疗

2020年9月，脑MR显示左侧额叶影较前缩小，左侧枕叶新增结节，考虑脑转移瘤。对脑转移瘤进行体部立体定向放射治疗（SBRT），全身治疗方案仍继续使用吡咯替尼+卡培他滨。最佳疗效为病情稳定（SD），PFS为8+月。

七线治疗

2021年3月，脑MR显示左侧额叶影较前增大。经过MDT会诊，结合患者意愿，于2021年5月行脑转移灶手术，术后接受预防性全脑放疗。术后病理结果为乳腺转移性腺癌，ER（-）PR（-）HER-2 3+。

2021年6月，患者接受全脑放疗6次后，出现突发头痛、头晕、嗜睡及失语，急诊脑部CT显示颅内出血，开颅探查，行左颞叶血肿清除术，术后病理未见转移性癌细胞。6月20日起停用吡咯替尼+卡培他滨。

图4 急诊脑部CT示颅内出血

2021年9月，复查显示颅内病灶稳定，肺部未见新发病灶。疗效评估为SD。

2021年9月至2022年4月，继续给予吡咯替尼+卡培他滨，PFS为11+月。

八线治疗

2022年4月，患者无诱因出现恶心、呕吐、间断性头痛，于外院行全胸CT未见明显转移瘤。脑MR显示脑内散在多发强化小结节（部分结节位于脑沟内），考虑转移瘤可能性大。

2022年5月至11月，使用T-Dxd治疗7周期。头痛、恶心、呕吐明显好转（1周期后即缓解）。2周期后复查脑部MR显示脑实质内多发强化结节较前明显缩小，目前继续治疗中，PFS＞6-月。

图5 T-Dxd治疗2周期后复查显示脑内结节较前缩小

图6 患者十年诊疗经历 

讨论

田璨医生指出，该患者前后治疗时间长达十年，过程“峰回路转”，但值得欣喜的是，通过精心地治疗与管理，目前患者生活状况良好。多种新型药物的问世，为HER2阳性的乳腺癌患者带来了丰富的治疗选择和长期生存的希望。在二线及后线治疗中，抗体药物偶联物（ADC）将单克隆抗体的选择性与有效载荷的细胞杀伤特性合二为一，通过靶向化疗的方式将细胞毒性药物释放至肿瘤，为许多患者带来了生存转机。

CSCO 乳腺癌诊疗指南（2022版）HER2阳性复发转移乳腺癌药物治疗[2]

田璨医生认为，对HER2阳性的转移性乳腺癌患者，应该把握以下两项治疗原则：

原则①：早期、足疗程抗HER2治疗，以达到“慢病优治”的目标；

原则②：持续抗HER2靶向治疗，实现长期生存获益。

虽然该病例在长期治疗过程中出现了肺转移与脑转移，但全身治疗与放疗、手术等局部治疗手段的相辅相成，有效地控制了局部转移灶，延缓疾病进展，帮助患者实现了长达十年的生存和生活质量的改善。

在演讲的最后，田璨医生为观众分享了该患者的摄影作品。从这些色彩绚烂的照片中，我们不难看出，在十年抗癌历程中，虽有病情反复、命运坎坷，患者却始终积极乐观，热爱生活。她阳光开朗的心态和积极抗争的精神，也深切地鼓舞着田璨医生：“希望时光慢一点、治疗手段多一点，期待我们的下一个十年。”

图7 患者摄影作品

参考文献：

[1]王文艺综述, 顾军审校. 乳腺癌脑转移的特点及治疗研究进展[J]. 临床肿瘤学杂志, 2022(003):027.

[2]中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组, 中国抗癌协会国际医疗交流分会. 中国乳腺癌抗体药物偶联物安全性管理专家共识 [J] . 中华肿瘤杂志, 2022, 44(9) : 913-927.

[3]CSCO 乳腺癌诊疗指南（2022版）.

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