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来源：中国新闻周刊收集编辑：中国新闻周刊
应尽量提高抗病毒药物的可及性
1月8日，为期四天的2022年国家医保药品目录谈判正式结束。“今年，共有阿兹夫定片、奈玛特韦片/利托那韦片组合包装（即“Paxlovid”）、清肺排毒颗粒3种新冠治疗药品通过企业自主申报、形式审查、专家评审等程序，参与谈判。其中，阿兹夫定片、清肺排毒颗粒谈判成功，Paxlovid因生产企业辉瑞投资有限公司报价高未能成功。”8日，国家医疗保障局医药管理司负责人介绍。据财新1月9日报道，从权威渠道获悉，辉瑞公司在此次医保谈判中基本未降价，并非网传报道的600多元。有渠道人士称，辉瑞报价实际要比600元高很多，1890元这个价格基本上没降，至于具体专家测算的医保底价属于保密，无法对外披露。与此同时，在国内，Paxlovid仍面临着“一药难求”的局面。辉瑞Paxlovid。图/视觉中国
医保谈判的具体规则是，药企在两轮报价后超过医保底价115%的将出局，落入范围内将继续磋商谈判，落入底价以内则谈判成功。“虽然Paxlovid未能通过谈判纳入医保目录，但《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中的所有治疗性药物，包括Paxlovid、阿兹夫定片、莫诺拉韦胶囊、散寒化湿颗粒等，医保都将临时性支付到2023年3月31日。”前述国家医保局医药管理司负责人表示。据介绍，在此期间，新冠病毒感染的参保患者使用这些药品均可享受医保报销政策。此外，阿兹夫定片、清肺排毒颗粒经过本次谈判纳入国家医保药品目录后，国家医保药品目录内治疗发热、咳嗽等新冠症状的药品已达600余种。同时，为满足各地新冠病毒感染患者治疗的需要，近期各地医保部门结合当地医保基金运行情况，又将一批新冠对症治疗药物临时纳入本地区医保支付范围。Paxlovid是一种组合包装药品，由奈玛特韦和利托那韦组成。前者是一种口服的主蛋白酶抑制剂，也是该药起作用的核心成分，但其易被肝药酶代谢。与低剂量利托那韦共同给药，有助于减缓奈玛特韦的代谢或分解，让其在较高浓度下在体内保持更长时间活性。按照辉瑞年初计划，Paxlovid在2022年的产能可以达到1.2亿个疗程。据辉瑞官网12月13日披露，目前Paxlovid已获准在全球70多个国家有条件或紧急使用。在美国，该药品上市后主要由政府采购，并免费提供给有处方的病人。据路透社12月13日报道，美国政府已采购2000万个疗程的Paxlovid，总计花费106亿美元，平均每盒约530美元。超过900万个疗程的药物被分发至各个药房，美国已经使用了600万个疗程，还将花费20亿美元追加采购370万疗程。不过，据美国公共电视台2022年12月18日报道，美国计划在几个月内停止免费提供Paxlovid。2022年12月1日，香港大学医学院发表在《柳叶刀·传染病》上的一项研究中，分析了2022年2月26日至4月26日期间确诊新冠、最初不需补充氧气的住院患者回顾性队列数据。3700余名接受口服抗病毒药物治疗的患者入组，包括早期接受莫诺拉韦治疗的1856名患者和早期接受Paxlovid治疗的890名患者。研究结果发现，服用Paxlovid后，全因死亡风险降低了66%，全因死亡或住院风险降低了89%。服用莫诺拉韦后，全因死亡率降低了52%。莫诺拉韦是默沙东生产的抗新冠病毒口服药物，通过在病毒核糖核酸复制过程中引入复制错误实现对抗病毒。1月6日晚间，国家医保局印发《新冠治疗药品价格形成指引 (试行)》的通知，对国家药监局批准上市（含附条件上市）新冠治疗药品的“申报资料”“价格构成的特别说明”等问题做了说明。“对防治新型冠状病毒感染所需的新上市抗病毒治疗药品，采取全周期多层次措施引导企业公开透明合理定价。”前述国家医保局医药管理司负责人8日表示。事实上，此次国家医保谈判启动之前，Paxlovid已被北京、上海等地纳入临时医保。有北京社区卫生服务中心称，Paxlovid定价为1890元/盒，医保报销后自费不到200元。上海基层社区医院对该药的报销比例达到90%，个人自付189元。此外，河南真实生物的阿兹夫定此次通过谈判纳入医保药品目录。据了解，阿兹夫定治疗新冠的适应证在去年7月才获批，本次国谈只涉及治疗艾滋病的适应证。去年8月9日，该药被纳入《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(第九版)》，参保患者使用该药时医保基金可按规定予以支付。在获批新冠肺炎治疗前，阿兹夫定被用于治疗HIV患者。据第一财经1月4日报道，上海于1月3日开始，在115家二级、三级医院和113家社区卫生服务中心（社区医院）投入使用阿兹夫定片。患者可就近在社区医院经医生问诊、评估后开具相应处方，医保挂网价格为270元/瓶。据多家媒体报道，近期北京、上海多家社区医院已分发Paxlovid。“每天咨询这款药的人很多，但真正符合用药条件的人很少。”1月6日～7日，《中国新闻周刊》致电北京、上海多家社区医院，大部分多名工作人员表示，目前能开到Paxlovid这款药，但需要满足患者年龄超过65岁、本人到院、患者抗原或核酸阳性、通过专业医生评估等多项限制条件。“大部分咨询用药的人都不在可开药的条件范围内。”北京西城区一家社区医院的门诊医生告诉《中国新闻周刊》，这款药属于国家管控药品，必须要有绝对的适用标准，需要先给老人测核酸或抗原、测血常规，有基础病的老人先在其他医院拍CT，做完这些之后才能向医生申请开Paxlovid。“需要满足‘是该社区居民、和医院签约、65岁以上、感染后有肺炎症状’这四项条件，才有可能用上Paxlovid，现在基本上每天能开出去十几盒药。”上海黄浦区一家社区医院的医生向《中国新闻周刊》表示，她所在的社区老人很多，只供应已和本医院签约的老年人用药，药都不够。华中科技大学同济医学院附属同济医院感染科副主任医师郭威分析说，现有的限制措施一方面是为了严格把关用药，另一方面还是因为药物供应量相对不足。“因为Paxlovid很少，目前只有住院的新冠病人能申请用药，而且需要通过专科会诊，只有几个大主任有开药权限。”武汉一名三甲医院药师告诉《中国新闻周刊》，到医院看病需要用药的患者很多都过了5天的窗口期。 用药困难在国外也同样存在。1月3日，《自然》发布的新闻文章显示，根据英国健康分析公司Airfinity的一份报告，在英国，医生只为约0.5%的新冠病例开了Paxlovid，在美国，医生开了约13%的处方。也有医生报告说，由于Paxlovid存在的药物冲突，医生评估和判断的不同，医生开处方的谨慎等原因，人们在帮助家人获得Paxlovid方面存在严重困难。Paxlovid的生产周期并不短，难点主要在生产奈玛特韦上。辉瑞2022年5月发布的“Paxlovid工厂制造情况说明书”中提到，“生产奈玛特韦的步骤数长达9个月，我们一直在快速优化这一点，平均已经达到7个月左右”。德国华裔病毒学家、埃森大学医学院病毒研究所教授陆蒙吉告诉《中国新闻周刊》，辉瑞公司的产能是一定的，对于突然增加的用药需求，他们也没有更多准备。随着全国多地的大规模感染，抗病毒药物短缺，许多人转而寻求来自印度的仿制版Paxlovid。其中，“绿盒”（Primovir）和“蓝白盒”（Paxista）两种Paxlovid仿制药热度最高。据第一财经报道，去年3月，日内瓦药品专利池组织官网发布消息称，辉瑞已与全球35家公司签署协议，授权其仿制Paxlovid原料药或成品药。其中有19家是印度公司，包括印度熙德隆（hetero）制药，Paxista即是该公司的产品。此外，中国的华海药业、普洛药业、复星医药等5家药企也名列其中。2022年8月，华海药业曾与辉瑞签订《生产与供应主协议》，华海药业将在5年协议期内为辉瑞公司在中国大陆市场销售的新冠病毒治疗药物Paxlovid提供制剂委托生产服务。 据澎湃新闻1月9日报道，华海药业回应称，目前公司正配合辉瑞加速推进Paxlovid本地化生产项目的各项工作，以保障Paxlovid在中国市场的充足供应，持续满足中国患者的新冠治疗需求。去年11月29日召开的2022年第三季度业绩说明会上，华海药业表示，获授使用相关专利和专有技术生产“奈玛特韦”的仿制药、许可产品“奈玛特韦/利托那韦组合”事项均进展顺利，原料药及制剂产品均已提交WHO审评。同时，相关原料药产品亦已供多个客户用于其制剂产品的注册申报。《中国新闻周刊》注意到，不同代购销售的Paxlovid仿制药价格不一。其中，一名代购表示，“绿盒”的版本加邮费共计1230元，可从印度直邮；“蓝白盒”有辉瑞总部的正规授权，一盒4000元，有现货。另一名代购则表示，辉瑞原版药Paxlovid也能买到，1.25万元一盒。“绿盒”版本是购买人数最多的版本，价格2500元一盒。在印度仿制药遭疯抢背后，大量造假被曝光。1月5日，华大集团CEO尹烨在社交平台表示，有朋友购买新冠仿制药，希望公司帮忙检测。经由公司质谱平台检测，截至1月5日20时，累计收到样本156份，已完成检测并发送结果通知150份。已完成检测的样本中，仅8份可检出Nirmatrelvir(奈玛特韦)。“即便检出了奈玛特韦，也不意味着这些有效成分的含量是准确的。”在前述武汉三甲医院药师看来，主要应通过生物等效性试验，确认仿制药药物成分的溶出曲线和原研药是否一致，如果达到85%左右的相似度，一般就认为这款仿制药是合格的。遭“疯抢”的Paxlovid印度仿制药，药效如何？香港大学生物医学学院教授、病毒学专家金冬雁表示，正规的Paxlovid印度仿制药药效和原研药的药效相当，但现在市面上也充斥了很多假药。国家应该严厉打击假药，同时对真的仿制药应网开一面。“在我手里没有抗病毒药物时，我让老年人启动激素治疗就相当于启动了双刃剑——我告诉你激素永远是双刃剑。但如果今天我手里有抗病毒药物的话，这个双刃剑就变成单刃剑了。只斩病毒不斩自己。所以抗病毒治疗，再加激素治疗，72小时内大多数病人都会缓解。”华山医院感染科主任张文宏日前在对社区医生的一次培训会中谈道。“很多人容易错过72小时的黄金用药时间。”金冬雁对《中国新闻周刊》表示，根据上海近期疫情的用药数据看，基本上用抗病毒口服药的时间都比较晚，效果实际上不太理想。“发病后，越早用药越好。”在郭威看来，早用药有助于减少一批患者发展为重症，降低他们的住院率。多名三甲医院医生告诉《中国新闻周刊》，现在到医院需要住院的新冠病人大多数的发病期已超过5天的用药窗口期。在前述武汉三甲医院药师看来，一方面，在实际临床中遇到的病人情况差异较大，有的患者发病一周已经转阴，本身体内活跃的病毒就不多，这时用药到底是药的效果还是自身免疫力作用需要打个问号。另一方面，医生自身也不清楚，发病5天后给病人用会有多大程度的药效。“美国的治疗顺序是：发病后先用Paxlovid，如果没效，病人仍发展到重症或住院，依然有巴瑞替尼、托珠单抗等治疗重症患者的药品可选；国内的治疗顺序完全不同，Paxlovid变成最终的保命药。”他说。部分有用药需求的人，并没有在有限的时间内及时用上抗病毒药物。“应该尽量提高抗病毒药物的可及性，同时建立公平、透明的分发药物制度。此外，加快仿制药谈判，谈下来应该加大马力生产出来。”金冬雁表示。“总体来讲，当病人处于发病前五天，有专业医疗建议的前提下，Paxlovid仍然能挽救不少人的生命，也能大大降低住院率。”在金冬雁看来，内地的给药限制条件应适当再放宽一些，比如将年龄门槛调至60岁，60岁以下有基础病的阳性感染者也应该被纳入给药范围。“这可能是减少重症、减少死亡的关键。”金冬雁强调。郭威提醒，使用Paxlovid时，要注意很多合并用药的相互作用。其中包含的利托那韦是一种对其他药物浓度、药效有影响的药品，不能随便用药，一定要在有经验的医师的指导下使用。“不是说有Paxlovid就万事大吉。这款药是否能发挥最大效果，取决于是否存在合理的医疗指导。”陆蒙吉说，很多人不具备足够的医学知识，也不具备用药评估能力。药物本身数量有限，目前在用药方面又缺乏专业的医疗指导，导致这款药不一定都能及时、有效地用到有需要的人身上，药效也会大打折扣。记者：牛荷（niuhe@chinanews.com.cn）