求本悟道

开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。

新冠病毒感染以发热、干咳、乏力等症状为主要表现，少数患者伴有鼻塞、流涕、腹泻等上呼吸道和消化道症状。重症患者多在1周后出现呼吸困难，急危重症者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍及多功能衰竭。其病机往往寒、热、虚、实兼具，临床症状复杂多样、缠绵难愈，辨证稍有不慎极易误诊误治。笔者通过对患者脉证进行分析，运用中药汤剂联合中医外治法辨治一合并多项基础疾病的老年人感染新冠病毒案，收效较好，现整理分析如下。

患者女，79岁，2022年12月31日初诊。主诉：全身乏力4天。患者于2022年12月28日起出现全身疲倦乏力明显，咽部发痒，咳嗽伴黏稠白痰，自行服用退热西药及中药效果不明显。12月30日自测新冠病毒抗原，显示强阳性，为第二次感染。刻下：恶寒无汗，暂无发热，四末凉，倦怠嗜睡，动则气促，胸闷心悸，头巅顶部呈游走攻窜样疼痛，全身酸痛，大椎穴处、后背部明显，右胁肋部、心前区出现绞痛、刺痛。纳可，稍口苦，口干不欲饮；大便每日1次，量少、成形，排便无力；日间小便正常，夜尿2~3次。舌暗，苔厚黄腻，下眼睑边鲜红，脉浮滑，双寸位外移且稍弱，双关动浊迂曲，左右尺脉细数，脉息比3.1。既往冠心病、高血压、高血脂病史。平素规律服用硝苯地平30mg，每日1次；硫酸氢氯吡格雷25mg，每日1次；倍他乐克25mg，每日1次；单硝酸异山梨酯片20mg，每日2次。血压控制140~160/60~70mmHg。

处方用游气方加减：厚朴24g，生姜24g，清半夏18g，炙甘草12g，人参12g，桂枝12g，黄芩9g，茯苓24g，枳壳12g，苍术12g，杏仁15g，五味子10g。3剂，水煎服，每日1剂。

针刺双侧鱼际、神门、大陵、太溪、阳陵、足三里、上巨虚、下巨虚。艾灸神阙、章门、云门、京门。嘱饮食不可过饱，近期不饮牛奶。

1月2日二诊：药后诸症改善，精神状态较好。现仍怕冷，咳嗽，痰白黄，黏稠难咯。昨日眠差，头部搏动性疼痛，今晨自测血压190/82mmHg，按平素剂量服用降压药后血压仍无下降。查体：舌红，苔微腻，脉象已无浮滑之象，双关动浊改善明显，两部脉偏沉，左寸瘀堵感，右部脉内移、尺弱明显。脉息比2.8。处方用小建中汤合四逆汤加减：桂枝15g，赤芍25g，生姜10g，大枣20g，炙甘草15g，熟附子10g，炮姜10g，五味子10g，红参15g，牡蛎25g。3剂，水煎服，每日1剂。予温和灸神阙、关元、涌泉30分钟，治疗后血压降至143/70mmHg。

1月6日三诊：服药后诸症改善明显，头痛已无，精神状态较佳。自觉寒热交替，早晨易疲倦无力；昨日夜尿10次，影响睡眠；今日下午腹泻4次，呈水样便。查体：舌红，苔黄腻，手足温，脉道内移，脉沉迟、左右寸应指明显；脉息比2.75。处方用小破格救心汤加减：大枣20g，炙甘草15g，熟附子10g，炮姜15g，五味子10g，高丽参10g（另炖），山萸肉20g，砂仁5g，生龙骨25g，生牡蛎25g，磁石20g。6剂，水煎服，每日1剂。

患者服药后全身疲乏感明显改善，无怕风怕冷，脉息比逐步提高，随访至今生活一切正常。

按初诊时，患者外感风寒邪气，故怕风怕冷；寒性收引，寒邪痹阻经脉，故见全身酸痛、倦怠乏力；邪气从口鼻入肺，肺之宣发肃降不及，故见咽部发痒、咳嗽；脉息比低、嗜睡、排便无力，乃胃气虚弱、气血生化乏源的表现；胃虚则无力推动津液运化，酿生水饮痰浊，水饮停滞于胸膈，致气机升降失常，气机郁而不通，不通则痛，则见胸痹心痛诸症，痰浊壅塞脉道则见双关动浊。同时，患者又可见大便量少且排便无力、舌苔黄厚腻、左右尺脉数等火郁之象。由此可见，患者的病机为外寒困束、气滞于内、寒热错杂。

首诊时选用游气方加减，该方主治“五脏有余寒虚气、劳气、惊忧气”（《小品方·治胸胁痰冷气满诸方》），方中予桂枝驱散表寒；针对里虚水饮冲逆所致胸痹心悸诸症，遵循“病痰饮者，当以温药和之”运用清半夏、生姜等温化水饮，茯苓淡渗利湿，搭配苍术健脾燥湿，以去盘踞中焦之痰浊；厚朴、枳壳以行气通腑、梳理气机；五味子酸收补益，搭配杏仁宣发气机，一收一散，调畅气机。针灸则一方面选取《灵枢·五乱》中“气在于心者，取之手少阴，心主之输；气在于肺者，取之手太阴荥，足少阴输”中治疗“心肺气乱”的鱼际、神门、大陵、太溪，以对治患者左右寸外移、胸闷心悸、胸痹心痛等上焦诸症，同时选择足三里、上下巨虚、阳陵泉等胃、大小肠、胆经的下合穴以通腑泄热；另外再选取分属肝、胆、肺经的章门、京门、云门。“门”字用于穴中，一为经络之气行走之门户，二为穴位作用的途径，可枢转经脉之气。肝主疏泄及肺主宣发肃降的生理功能对人体气机起到重要的调节作用，因此艾灸上述穴位亦可推动气机运转，适用于患者局部气机不通所致痛证。待针灸完毕，患者当即表示自觉舒畅、胸闷解除，且在针刺后未再出现胸痹心痛等症状。

二诊时，患者腻苔渐化、脉已无浮滑之象、双关动浊改善提示郁火之象改善。根据李树森老师脉息术理论，患者脉息比为2.8，为明显少气。此时气不能发挥其固摄作用，故患者血压突然升高考虑为气不内守、阳气浮越于上所致。“有胃气则生，无胃气则死”，百病若少气，必建中为先。因此治疗上选用小建中汤以充养胃气，同时合用四逆汤以急救回阳，温补阳气，加用五味子酸收敛降、牡蛎重镇潜阳。同时艾灸关元、神阙以温补中阳，艾灸涌泉引火归元，使得浮越之阳气归于原位。艾灸后患者觉气机舒畅，血压逐渐趋于平稳，无再次升高。

三诊时，患者诉夜尿增多、多次腹泻，考虑为机体正气来复、驱邪外出之象。因患者为二次感染新冠病毒，且合并多种慢性基础性疾病，故在正气抗邪外出之后出现脉沉、脉息比低、疲倦乏力、动则气喘等正气不及之象，转投小破格救心汤。该方源于已故中医李可的破格救心法，李老认为“凡亡阳阴竭之端倪初露，心衰症状初现急投本方平剂”，处方由四逆汤、参附龙牡救逆汤、来复汤化裁而来，有扶正温阳、敛涩津血之效。

综上，本案中患者因年龄较大又合并多种基础病，在病机上存在风寒束表、胃气虚弱、津血不足等虚实错杂的情况。此时若直投滋腻之品补益气血，不但补之无功，且有加重火热之嫌。对于老年患者而言，其脉象之浮滑、动浊皆属假象，为浊阴僭越、阳不归位的先兆，须尽快消除这一症状。故先予游气方加减，以祛除在表之邪气、解除在里之水湿气滞。邪气去则虚象显露，故二诊选用小建中汤合四逆汤调和气血，温中回阳。阳气渐复，得以驱体内之余邪外出。但由于患者年老体弱，在祛邪过程中出现正气不足之象，故后续以小破格救心汤扶正温阳。纵观全案，合并多种慢性基础病的老年新冠病毒感染者病情反复迁延，常有危急之象，应重视脉诊辨证，细究病机，方能药到病除。

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

来源：中国中医药报

作者：广东省中医院  杨志敏

执行编辑：吴远团

审核校对：庄映格

责任编辑：宋莉萍