求本悟道
开栏语：广东省中医院主任医师、广州中医药大学博士生导师杨志敏教授带领临床经验丰富的中医医生组成中医诊疗团队，注重回归经典，在临证中运用中医思维及中医综合治法，解决复杂疑难病、危急重症与围手术期疾病，取得显著疗效。今本版开设“求本悟道——杨志敏团队临证思维”专栏，以医案解析的形式介绍杨志敏团队的特色诊疗思维及临证经验，以供借鉴。
小儿生长迟缓一般归属于中医“五迟”“五软”范畴，主要责之于脾肾不足，常以健脾补肾为主要治法。本案立足“经典经方”特别视角，呈现特点突出、疗效显著的临证验案，以拓展读者中医临床思维。
柯某某，男，10岁，2022年2月21日初诊。主诉：身高未增长1年余。其母诉患儿自2021年始至今身高一直未见增长，否认接触含铅汞玩具或食物，否认经历精神应激创伤，家庭关系正常，一直坚持跳绳、打篮球等运动锻炼，饮食与既往无异。刻诊：对答自如，智力发育正常，情绪表达正常，郁郁不乐，面黄体瘦。怕热，出汗多，活动后加重，后背为主，汗出不能受风，受风易打喷嚏。易口干，无口苦，欲饮冷饮，纳可，嗜好辛辣可口，进食易腹胀。入睡可，偶磨牙，早醒（约清晨5点左右），醒后不再入睡。小便正常，大便2~3日1次，成形，臭秽。舌紫红嫩、苔根部黄，脉细软滑，关脉重按无力。下睑鲜红，腹部按软，下肢甲错。当日身高132cm，体重25kg。有头孢类药物过敏史。
中医诊断：虚劳（太阴兼阳明证）。
西医诊断：生长迟缓。
病机分析：中医治疗小儿生长发育迟缓多从健脾补肾思路入手，该患儿望诊初印象面黄体瘦，汗出恶风等症也易使医者单纯从小建中汤方向考虑，但细察四诊则不尽然。虽然存在上述表虚、太阴里虚的问题，但同时表现有阳明里热（口干喜冷饮、热迫津液外泄、怕热）、阳明里结（便秘臭秽），以及因里热耗伤津液不能濡养肤表而下肢皮肤甲错等，外加郁而不乐、舌红苔黄等少阳郁热表现。脉象主虚主宿食。即患者处于以太阴里虚为基础的阳明热、结、轻燥，少阳郁热的表里合病状态，故而不可单纯补益脾胃或清泻阳明。第一步选以肘后枳术建中汤除结建中、柴胡桂枝汤和调少阳太阴。
治法：补虚除结，疏利三焦，调和表里。
处方用药：①生枳壳15g，白术9g，桂枝6g，生姜6g，麦芽糖60g。7剂，先煮枳、术、桂、姜，去滓纳麦芽糖，内服，1日2次。②柴胡9g，桂枝9g，赤芍9g，黄芩9g，人参9g，炙甘草6g，法半夏9g，生姜9g，黑枣9g。7剂，水煎内服，1日2次。
3月7日二诊：怕热减，进食已不易腹胀，睡眠、磨牙改善，出汗多，活动后加重，后背为主，汗出不能受风。此时太阴里虚、少阳郁热病机有所和解，继续原方案，为下一步处理阳明热结奠定基础。于方②柴胡桂枝汤加龙骨、牡蛎各9g，继服各7剂。
3月21日三诊：下肢轻度甲错，怕热已不明显，无恶风。方药中的，上两方继服各7剂。
4月4日四诊：下肢无明显甲错，受风无喷嚏，怕热不明显，活动后汗出，易口干，无口苦，口中发甜，大便1~2日1次。当日身高135cm。经前三诊，太阴表虚、里虚，阳明里热皆有化解，仍有阳明里结存在，思《诸病源候论》所论三焦痞格则肠胃不能宣行。患儿能食、多食，若五脏调和则虽多饮食，不能为病，若肠胃不能宣行，则饮食停滞不能行，故取《近效极要方》枳实鳖甲煎除积消食、圣济柴胡加防风白术汤和少阳。处方：①桔梗9g，醋鳖甲9g，生枳壳9g，白术9g。7剂，水煎内服。②防风9g，白术9g，黑枣12g，生姜9g，柴胡12g，人参6g，法半夏9g，黄芩3g，炙甘草6g。7剂，水煎内服。
5月9日五诊：活动后汗出，可受风，口干无口苦，欲饮凉或常温，量可，纳可，口水甜味已无，喜辛香食物，小便正常，大便1~2日1次，成形，臭秽，舌紫嫩、苔薄白，脉细软滑，关脉重按无力，下睑红，腹部按软。当日身高136cm，体重近29kg。此时诸症已减，身高体重得以增长，取千金小鳖甲丸改汤，此方原治小儿胎中宿热，乳汁不养儿而致小儿萎黄瘦瘠，四肢痿躄缭戾。方中兼有四逆散加理中法、承气法，相当于从整体的太阴、阳明、少阳层面再处理一次病机。处方：赤芍12g，柴胡12g，生枳壳6g，甘草6g，干姜3g，人参 6g，大黄6g，茯苓9g，醋鳖甲9g。14剂，水煎内服。
按辨别疾病证候的阴阳表里，选择合适的治法和方药是临床获得疗效的核心，也是中医临床思维培养的重要目的。虽然一般将“生长迟缓”归属于中医“五迟”“五软”，辨证多从脾肾不足、先后天虚损出发，多予补脾益肾之方以治，但对于初临实践的临床者而言，容易形成惯性思维，套用既往经验，不加详审证候而处方。
初诊患者存表里虚实夹错，太阴少阳阳明合病的情况，根据病机主次，分步骤以理太阴、调少阳。至五诊时，诸病机皆有和解，患儿身高体重亦有明显增长，再予千金小鳖甲汤调少阳，理太阴，清阳明热结以全解病机。
此虽为一特案，但也提示我们在临证中要坚持中医审证辨方用药的思路，区分表里虚实的不同，在治疗过程中做到依病机守方与方随证转相互结合的中医临证思维。
来源：中国中医药报
作者：广东省中医院 高燕翔
执行编辑：吴远团
审核校对：庄映格
责任编辑：宋莉萍